Rinosinusite (sinusite)

Che cos’è la rinosinusite?

La rinosinusite è l’infiammazione dei seni paranasali. Il quadro clinico si caratterizza da congestione nasale con aumento della produzione di muco (rinorrea) che da viscosa può diventare, quando infetta giallastra o verde; ostruzione respiratoria nasale, alterazione di olfatto e gusto, senso di ovattamento auricolare; senso di peso o cefalea in regione frontale e retro-orbitaria.

La rinosinusite può presentarsi come un comune raffreddore stagionale (rinosinusite virale). Si risolve nell’arco di pochi giorni, le secrezioni sono sierose o sieromucose. L’ambiente rinosinusale, in particolare il labirinto etmoidale, ovvero la via di drenaggio del muco verso la faringe, può favorirne altresì il ristagno, la successiva colonizzazione batterica, con aumento dell’impatto sintomatologico sia per intensità che durata. La rinosinusite acuta merita una pronta diagnosi specialistica seguita da terapia antibiotica sistemica. Attenzione particolare deve essere data alla mancata guarigione dopo adeguata terapia; alla ricorrenza dei sintomi; alla durata dei sintomi oltre le 12 settimane, indice di cronicizzazione; alla presenza e correlazione con allergie, asma, disturbi del sonno. Trascurare il quadro clinico espone a un progressivo scadimento della qualità di vita quotidiana ed espone le basse vie respiratorie a tracheiti, bronchiti, polmoniti, oltre che peggiorare il controllo dell’asma quando presente. Non si deve dimenticare infine, che l’ostruzione respiratoria nasale e l’infiammazione delle vie respiratorie sono strettamente correlate ai disturbi del sonno. Una problematica a crescente impatto socio-sanitario con possibili gravi sequele per la salute dei cittadini e ancora gravemente sotto diagnosticata e sottostimata anche in ambito medico.

La rinosinusite acuta batterica sostenuta prevalentemente da: streptococco pyogenes, stafilococco aureus, morexella chatarralis e hemophilus influenzae merita pronta diagnosi specialistica, anche per differenziare queste forme da possibili sinusiti odontogene e micotiche; trattamento antibiotico con posologia adeguata per dose giornaliera e durata; controllo specialistico per certificare avvenuto processo di guarigione.

Nelle rinosinusiti ricorrenti è importante verificare la possibile stagionalità sincrona con l’esposizione allergica oltre che la presenza di varianti anatomiche, limitanti il drenaggio di muco dai seni paranasali al naso alla faringe. La TC del massiccio facciale in tre proiezioni senza mezzo di contrasto è l’esame radiologico cardinale per una corretta valutazione anatomica del massiccio facciale e la road map in caso di chirurgia. 

Nelle rinosinusiti croniche è assolutamente necessario un inquadramento clinico multidisciplinare. Una soluzione chirurgica non può essere programmata senza aver prima indagato possibili comorbilità: allergia, asma, disturbo del sonno e senza aver identificato il profilo immunologico del paziente. La sola valutazione specialistica non è sufficiente. L’attuale standard of care prevede il passaggio in un ambulatorio rinologico di secondo livello, capace di garantire l’applicazione della moderna medicina di precisione. Predittiva della risposta terapeutica, preventiva delle possibili complicanze; partecipativa, ovvero con il paziente al centro di un piano terapeutico personalizzato.

Quali sono le cause della rinosinusite cronica?

La rinosinusite con o senza poliposi nasale è l’espressione clinica a carico delle alte e basse vie respiratorie (quando vi è la compartecipazione dell’asma) di un’infiammazione Th2 o non Th2 correlata. Il rivestimento delle vie respiratorie ha un ruolo immunitario importante essendo l’area del nostro corpo più estesamente a contatto con il mondo esterno. Un primo danno virale, ad esempio, nel soggetto immunologicamente predisposto, può generare una reazione a catena che porta alla cronicizzazione dei sintomi. In alcuni casi, sensibilizzazione allergica, asma bronchiale, malattie sistemiche come la fibrosi cistica, la sindrome di Kartagener, la malattia delle cilia immobili e le vasculiti, estendono l’impatto sintomatologico ad altri organi, gravando  severamente sulla qualità di vita dei nostri pazienti. 

Quali sono i sintomi della rinosinusite?

I sintomi della rinosinusite includono:

• Ostruzione respiratoria nasale con congestione nasale
• Rinorrea anteriore
• Rinorrea posteriore
• Cefalea
• Iposmia (perdita dell’olfatto)
• Disgeusia (perdita del gusto)
• Tosse
• Alito cattivo (alitosi)
• Cacosmia (percezione di cattivo odore)
• Ovattamento auricolare
• Febbre.

Come si previene la rinosinusite?

Igiene e manutenzione delle alte vie respiratorie sono la base per un corretto e fisiologico mantenimento della loro funzionalità. Il lavaggio nasale con fisiologica dovrebbe essere assunto come abitudine, esattamente come il lavaggio dei denti. La consapevolezza è una nuova chiave di lettura importante: da parte del medico curante, da parte del paziente e naturalmente da parte dello specialista. Mai sottovalutare un sintomo che fatica a estinguersi. Non trascurare la familiarità per patologie respiratorie. Elevare il percorso diagnostico garantendo, a tutela del paziente, gestione multidisciplinare e piano terapeutico.

Rinosinusite: come si fa la diagnosi?

La diagnosi di rinosinusite è clinica. L’anamnesi deve essere meticolosa e completa. Indirizza il medico verso la prima diagnosi, confermata in ambito specialistico dall’endoscopia delle fosse nasali. Questo esame semplice ed eseguibile in ambulatorio senza limiti di età è obbligatorio e ha completamente sostituito la Rx dei seni paranasali, da considerarsi oggi un esame obsoleto. La TC del massiccio facciale in proiezione assiale e coronale senza mezzo di contrasto è indispensabile per la corretta valutazione dell’anatomia e delle sue varianti, per giudicare l’estensione della malattia, per pianificare la corretta soluzione chirurgica, rappresentando il “GPS” (global position system) del chirurgico all’interno del naso e dell’interfaccia anatomica naso-sinusale. In casi selezionati, la RMN con mezzo di contrasto del massiccio facciale orienta nella tipizzazione della diagnosi di forme particolare di rinosinusite, come nel caso delle rinosinusiti micotiche, o a escludere forme tumorali benigne o maligne.

Come trattare la rinosinusite?

La rinosinusite virale, volgarmente definita “raffreddore”, ha una durata breve pur caratterizzandosi per intensa sintomatologia. L’utilizzo di decongestionanti naturali o in formulazione farmaceutica accelera la guarigione. Intensificare la detersione con fisiologica delle fosse nasali favorisce la diluizione e rimozione del muco evitando la colonizzazione batterica. Il muco giallastro o tendente al verde è segno di infezione. L’antibiotico sistemico in aggiunta allo steroide, sistemico e locale, è necessario. Evitare di reiterarne l’utilizzo in caso di mancato beneficio. Lo specialista deve essere chiamato in causa per indirizzare il percorso verso una diagnosi certa.

La cronicizzazione dei sintomi (durata oltre le 12 settimane dei sintomi) – caratteristica delle rinosinusiti con o senza poliposi nasale oltre che delle rinosinusiti micotiche e delle sinusiti odontogene – impone una diagnosi più raffinata. L’imaging, TC, o la RMN del massiccio facciale in casi selezionati, è indispensabile.  

Nelle rinosinusiti con o senza poliposi nasale è strettamente necessaria una diagnosi specialistica in ambulatorio multidisciplinare di secondo livello in grado di:

• identificare il profilo immunologico del paziente
• identificare le comorbilità – allergia, asma, disturbo del sonno – e prevenire una loro evoluzione negativa per la salute e qualità di vita del paziente;
• personalizzare il percorso terapeutico del paziente.

Al mancato controllo del quadro clinico attraverso igiene nasale e cicli di terapia steroidea topica, segue il percorso chirurgico. 

La Chirurgia Endoscopica Rinosinusale, rispetto alla sua originaria descrizione datata 1986 (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery), si è evoluta parallelamente all’evoluzione della consapevolezza medica sulla malattia rinosinusale e l’infiammazione in generale. Scopo della chirurgia è il controllo del quadro clinico favorendo la clearance mucociliare, che a sua volta controlla l’omeostasi fra alte e basse vie respiratorie; creare cavità sinusali che incorino la via naturale di drenaggio mucoso, ottimizzando la fisiologica ventilazione; favorire l’azione di farmaci locali.

L’indicazione chirurgica non può che essere secondaria all’inquadramento multidisciplinare del paziente. Deve essere condotta da un chirurgo esperto e realizzata in centri ad alto volume chirurgico. Nell’era moderna soprattutto, la chirurgia dei seni paranasali non deve essere considerata come un gesto isolato, ma collocata all’interno di un piano terapeutico stabilito da un board multidisciplinare, dopo adeguato inquadramento diagnostico di secondo livello. L’identificazione del profilo immunologico del paziente – endotipo – è fondamentale perché consente, all’eventuale mancato controllo del quadro clinico dopo chirurgia, di accedere a un trattamento con anticorpo monoclonale (farmaco biologica).

In caso di mancato controllo del quadro clinico i farmaci biologici rappresentano l’opzione terapeutica più efficace in alternativa alla chirurgia.

Gli anticorpi monoclonali agiscono in modo target disattivando gli effettori del processo infiammatorio, ad esempio le immunoglobuline di classe E (IgE) oppure gli eosinofili. Oggi abbiamo a disposizione diversi farmaci biologici con differenti meccanismi di azione. Questa opzione terapeutica rappresenta una grande opportunità per il paziente, ma può essere sfruttata solo se il processo diagnostico viene condotto nel modo adeguato.

Ancora una volta la multidisciplinarietà è la strada maestra da seguire per adeguare il piano terapeutico alle esigenze dei pazienti.

^{Ultimo aggiornamento: Novembre 2024
Data online: Agosto 2015}