Sclerosi sistemica

La sclerosi sistemica (o sclerodermia) è una malattia del tessuto connettivo che coinvolge il sistema vascolare, la cute (il termine sclerodermia significa infatti “pelle dura”) e gli organi interni. La sclerodermia colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 30 e i 50 anni. Come tutte le malattie autoimmuni ha una genesi multifattoriale.

Che cos'è la sclerosi sistemica?

La Sclerosi Sistemica è una malattia del tessuto connettivo che coinvolge il sistema vascolare, la cute (il termine sclerodermia significa infatti “pelle dura”) e gli organi interni.
La caratteristica principale della malattia è l'abnorme produzione di collagene e di matrice extra-cellulare che provoca fibrosi della cute, degli organi interni, principalmente il polmone, modificazioni a carico dei vasi e del sistema nervoso autonomo con alterazioni vasomotorie, ulcere cutanee, ipertensione polmonare e disregolazione della motilità dell'apparato digerente.
Esistono forme di sclerosi cutanea senza interessamento degli organi interni (morfea e sclerodermia lineare), definite Sclerodermia Localizzata, di principale interesse dermatologico, oltre a forme di sclerosi cutanea legate all’esposizione a sostanze tossiche e associate alla graft versus host disease.
In questa breve trattazione verranno mostrate le caratteristiche generali della malattia e vengono citati i lavori scientifici (in lingua inglese) prodotti dai medici del gruppo della Reumatologia di Humanitas.
La sclerodermia colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 30 e i 50 anni, con un rapporto femminemaschi di 3-15:1. L'incidenza è di 0,9-19 nuovi casi/milione di abitanti/anno. Possono verificarsi casi di familiarità, ma più spesso è una malattia è sporadica.

Quali sono le cause della sclerosi sistemica?

Come tutte le malattie autoimmuni la Sclerosi Sistemica ha una genesi multifattoriale: è caratterizzata da una disregolazione di fattori che regolano la nascita di nuovi vasi¹ e del sistema immunitario, con produzione di autoanticorpi specifici, come gli anti-Scl70 e gli anticentromero, spesso associati a diverse manifestazioni d'organo. Gli anti-Scl70 sono in genere presenti nelle forme con interessamento cutaneo diffuso e con fibrosi polmonare, gli anticentromero sono più frequenti nelle forme con interessamento cutaneo limitato e con ipertensione polmonare isolata. Le più precoci manifestazioni cliniche sono a carico del sistema microvascolare e nervoso autonomo e sono costituite dal fenomeno di Raynaud, che è una trifasica (pallore, cianosi, eritema) alterazione del colorito delle estremità di mani, piedi, e qualche volta del naso, dei padiglioni auricolari e della zona periorale, talvolta associata a parestesie e ulcere cutanee.

 

Quali sono i sintomi della sclerosi sistemica?

• Cute: ispessimento e indurimento della cute, con retrazione ad artiglio delle dita delle mani, spianamento dei solchi del volto (facies amimica), microcheilia, melanodermia, calcinosi.
• Sistema nervoso autonomo: fenomeno di Raynaud, dismotilità del tratto digerente con discinesie, reflusso gastro-esofageo, sindrome da malassorbimento, stipsi, diarrea, incontinenza fecale.
• Sistema circolatorio: ulcere², teleangectasie, ipertensione polmonare isolata o secondaria a fibrosi polmonare.
• Impegno polmonare: sindrome restrittiva da fibrosi polmonare³.

Possono essere presenti inoltre: artralgie, artrite, impegno renale (va dalla lieve insufficienza renale cronica alla crisi renale sclerodermica, ovvero un’insufficienza renale rapidamente progressiva con ipertensione arteriosa maligna) e impegno cardiaco variabile dai disturbi di conduzione e del ritmo cardiaco alla miocardite.

Note

1. β-Thymosins and interstitial lung disease: study of a scleroderma cohort with a one-year follow-up
A vascular endothelial growth factor deficiency characterises scleroderma lung disease

2. Skin ulcers in systemic sclerosis: determinants of presence and predictive factors of healing

3. Functional, radiological and biological markers of alveolitis and infections of the lower respiratory tract in patients with systemic sclerosis
Bronchoalveolar lavage fluid and progression of scleroderma interstitial lung disease

Diagnosi 

I criteri classificativi formulati dall'American College of Rheumatology nel 1980 prevedono un criterio maggiore, sclerosi cutanea prossimale alle dita delle mani, e uno tra i criteri maggiori o due criteri minori: sclerodattilia, fibrosi polmonare documentata alla radiografia del torace, ulcere cutanee o pitting scar.

Le red flags (letteralmente “bandierine rosse”) per la diagnosi precoce di malattia, ovvero i segni clinici particolarmente sospetti individuati dal gruppo europeo per lo studio della Sclerosi Sistemica, EUSTAR, comprendono:

• la presenza di puffy hands (mani edematose e paffute),
• il fenomeno di Raynaud,
• la presenza di anticorpi anti-Scl70 o anticentromero e lo scleroderma pattern, una tipica alterazione dei capillari pei ungueali individuata alla capillaroscopia.

I pazienti vengono classificati anche in base al coinvolgimento cutaneo in tre subset:

• forma diffusa: sclerosi cutanea che si estende prossimalmente ai gomiti o alle ginocchia o che interessa tronco o addome;
• forma limitata: sclerosi cutanea distale rispetto a gomiti e ginocchia; comprende anche la forma CREST (calcinosi cutanea, Raynaud, esofagopatia, sclerodattilia, teleangiectasie);
• forma sine scleroderma: assenza della sclerosi cutanea, ma presenza di impegno tipico degli organi interni e anticorpi specifici di malattia.

Le indagini per la diagnosi di malattia, per la ricerca e la stadiazione dell'impegno d'organo comprendono, oltre alla determinazione degli autoanticorpi ANA e anti-ENA:

• capillaroscopia per la ricerca dello scleroderma pattern (megacapillari e aree avascolari);
• spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
• ECG Holter, ecocardiogramma con eventuale cateterismo dx, RMN cardiaca per lo studio del cuore;
• manometria esofagea e rettale, radiografia ed esofagogastroduodenoscopia per lo studio del digerente.

Trattamenti 

Il trattamento del fenomeno di Raynaud e delle ulcere cutanee si basa sull'uso di farmaci calcio-antagonisti, di prostanoidi endovena e dell'inibitore non selettivo dell'endotelina, il bosentan.

Il trattamento della fibrosi polmonare prevede la somministrazione di ciclofosfamide per bocca o endovena e una terapia di mantenimento con azatioprina.

Il trattamento dell'ipertensione polmonare isolata si basa sull'uso di inibitori dell'endotelina selettivi e non, come l'ambrisentan e il bosentan, degli inibitori delle fosfodiesterasi, come il sildenafil ed il tadalafil, e di prostanoidi come l'epoprostenolo.

Sono in corso di studio trattamenti sperimentali con altri immunosoppressori come il micofenolato mofetile e con farmaci biologici¹. Infine il nostro centro partecipa a studi sulla gravidanza in pazienti con sclerodermia².

Humanitas ha grande interesse nello studio e nel trattamento della Sclerosi Sistemica e ha attivato percorsi e ambulatori dedicati alla malattia accanto a studi di ricerca di laboratorio.
La reumatologia di Humanitas dispone di un ambulatorio dedicato alle pazienti con questa malattia, utilizza gli spazi del Day Hospital per le terapie infusive, partecipa a gruppi di studio per la ricerca sulla malattia.

Note

1. B cell depletion in diffuse progressive systemic sclerosis: safety, skin score modification and IL-6 modulation in an up to thirty-six months follow-up open-label trial
Tumor necrosis factor-alpha inhibitor therapy in erosive polyarthritis secondary to systemic sclerosis

2. Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study