Angina pectoris

• Cos’è
• Cause
• Sintomi
• Prevenzione
• Diagnosi
• Trattamenti

Che cos’è l’angina pectoris?

L’angina pectoris è una condizione clinica che si identifica in larga misura con il proprio sintomo principale: il termine deriva dal latino e sta a indicare la presenza di dolore al torace. Questa condizione si verifica solitamente nell’ambito della cardiopatia ischemica, poiché è causata da un fenomeno che prende il nome di ischemia: una temporanea riduzione dell’afflusso di sangue al cuore che determina mancanza di ossigeno al tessuto cardiaco e si manifesta con dolore. Diversamente dall’infarto acuto del miocardio, nell’angina pectoris l’ischemia è reversibile e non arriva al punto di provocare danno cardiaco permanente.

La malattia si manifesta abitualmente con dolore toracico, tipicamente da sforzo, solitamente transitorio e che va incontro a regressione con il riposo; sono stati descritti anche:

• pesantezza al torace e agli arti superiori
• formicolio o indolenzimento nella stessa sede
• affaticamento
• sudorazione
• nausea

I sintomi possono essere molto diversi da individuo a individuo per intensità e durata.

L’angina si distingue in diverse forme:

• Angina stabile o da sforzo: è innescata da uno sforzo fisico, dal freddo o dall’emozione. In questo caso il sintomo della malattia si manifesta quando si sta svolgendo l’attività fisica, soprattutto se esposti alle basse temperature, o all’apice di uno stress emotivo. È la forma più diffusa e anche quella maggiormente controllabile;
• Angina instabile: in questo caso il dolore si presenta in maniera imprevista, anche a riposo, o per sforzi fisici modesti. La causa può essere l’ostruzione temporanea di una coronaria da parte di un coagulo, detto anche trombo, che si forma su una malattia aterosclerotica delle pareti vasali. Per questo rappresenta la forma più pericolosa, da trattare tempestivamente, in quanto fortemente associata al rischio di progressione verso un infarto acuto del miocardio. Si può considerare una forma di angina instabile anche l’angina variante o di Prinzmetal. L’angina variante è causata da uno spasmo in una delle coronarie, con restringimento importante, anche se temporaneo, del vaso fino a compromettere in modo significativo il flusso di sangue e causare ischemia associata a dolore toracico. L’angina di Prinzmetal è una malattia abbastanza rara che non è generalmente associata ad aterosclerosi del vaso coronarico interessato dallo spasmo;
• Angina secondaria: vi rientrano tutte quelle forme di “ischemia” cardiaca che non sono provocate da restringimenti o ostruzioni coronariche, ma da altre patologie quali l’insufficienza aortica, la stenosi mitralica, l’anemia grave, l’ipertiroidismo e le aritmie.

Quali sono le cause dell’angina pectoris?

L’angina è causata dalla riduzione, temporanea, dell’afflusso di sangue al cuore. Il sangue trasporta l’ossigeno necessario ai tessuti del muscolo cardiaco per vivere. Se il flusso di sangue è inadeguato si creano le condizioni per un’ischemia. Poiché il sangue giunge al cuore attraverso le arterie coronarie, una riduzione del flusso può essere prodotta da un restringimento critico (stenosi), delle coronarie stesse, tale per cui, in presenza di aumentate richieste di ossigeno da parte del tessuto cardiaco (durante attività fisica, freddo o stress emotivo), non vi è di fatto un apporto sufficiente. Questo avviene più spesso in presenza di aterosclerosi coronarica, malattia che coinvolge le pareti dei vasi sanguigni attraverso la formazione di placche a contenuto lipidico o fibroso, che evolvono verso la progressiva riduzione del lume o verso l’ulcerazione e la formazione brusca di un coagulo sovrastante il punto di lesione. Condizioni che favoriscono lo sviluppo di aterosclerosi sono il fumo, il diabete, l’ipertensione e l’obesità.

L’ostruzione/restringimento della coronaria può avvenire più raramente anche per spasmo della stessa, solitamente senza alterazioni aterosclerotiche delle pareti vasali.

Quali sono i sintomi dell’angina pectoris?

I sintomi dell’angina includono:

• dolore, pesantezza, formicolio o indolenzimento al torace, spesso avvertito come un peso, che talvolta si può irradiare verso spalle, braccia, gomiti, polsi, schiena, collo, gola e mandibola;
• dolore prolungato nella parte superiore dell’addome (epigastrio);
• mancanza di respiro (dispnea);
• sudorazione;
• svenimento;
• nausea e vomito.

Come prevenire l’angina pectoris?

La prevenzione dell’angina pectoris si attua in primo luogo attraverso la prevenzione dell’aterosclerosi coronarica, mettendo in atto tutte le misure volte a controllare i principali fattori di rischio cardiovascolare. È necessario evitare la sedentarietà, effettuare un’attività fisica moderata e regolare; evitare, se si sono avuti episodi di dolore anginoso, sforzi eccessivi e fonti di stress psicofisico; evitare sovrappeso e obesità, seguire una dieta sana, povera di grassi e ricca di frutta e verdura; evitare pasti abbondanti e l’assunzione di alcolici; non fumare o smettere di fumare. Chi soffre di diabete deve attuare tutte le misure per un controllo adeguato della glicemia. È necessario, inoltre, controllare periodicamente la pressione sanguigna.

Angina pectoris: come si fa la diagnosi?

Chi ha un episodio di angina, anche sospetto, dovrebbe riferirlo tempestivamente al medico per gli esami del caso, che includono:

• Elettrocardiogramma (ECG): registra l’attività elettrica del cuore e consente di individuare la presenza di anomalie suggestive per ischemia miocardica. L’Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24 ore dell’ECG: consente di registrare l’elettrocardiogramma nella vita di tutti i giorni e soprattutto in quei contesti in cui il paziente riferisce di avere la sintomatologia;
• Test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma mentre il paziente compie un esercizio fisico, generalmente correndo su un tapis roulant o pedalando su una cyclette. Il test viene condotto secondo protocolli predefiniti, volti a valutare al meglio la riserva funzionale del circolo coronarico. Viene interrotto alla comparsa di sintomi, alterazioni ECG o pressione elevata o una volta raggiunta l’attività massimale per quel paziente in assenza di segni e sintomi indicativi di ischemia;
• Scintigrafia miocardica: è una metodica utilizzata per valutare l’ischemia da sforzo in pazienti il cui solo elettrocardiogramma, basale o da sforzo, non è adeguatamente diagnostico. Anche in questo caso Il paziente può eseguire l’esame con cyclette o tapis roulant. Al monitoraggio elettrocardiografico viene affiancata la somministrazione endovenosa di un tracciante radioattivo che si localizza nel tessuto cardiaco se l’afflusso di sangue al cuore è regolare. Il tracciante radioattivo emana un segnale che può essere rilevato da un’apposita apparecchiatura, la Gamma-camera. Somministrando il radiotracciante in condizioni di riposo e all’apice dell’attività si valuta l’eventuale comparsa di mancanza di segnale in quest’ultima condizione, segno che il paziente manifesta un’ischemia da sforzo. L’esame consente non solo di diagnosticare la presenza di ischemia ma anche di fornire un’informazione più accurata sulla sua sede e sull’estensione. Lo stesso esame, in caso di controindicazioni al test fisico vero e proprio, può essere effettuato producendo stimolando lo sforzo con un farmaco somministrato per via endovenosa;
• Ecocardiogramma color doppler: è un test di imaging che permette la visualizzazione delle strutture del cuore, valutando il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio, attraverso una sonda appoggiata alla superficie del torace, emette e rielabora un segnale basato sugli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità). L’applicazione della metodica color-doppler permette inoltre di studiare i flussi dei fluidi, in questo caso il sangue, che attraversano le camere cardiache. Le immagini in tempo reale possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo, fornendo in quel caso informazioni preziose sulla capacità del cuore di contrarsi correttamente in corso di attività fisica. Analogamente alla scintigrafia, anche l’ecocardiogramma può essere registrato dopo aver somministrato al paziente un farmaco che può scatenare un’eventuale ischemia (ECO-stress), permettendone la diagnosi e la valutazione di estensione e sede;
• Risonanza Magnetica (RM): è un esame diagnostico estremamente approfondito, che produce immagini dettagliate sulla struttura, sui tessuti e sulla funzionalità del cuore, attraverso la registrazione di un segnale emesso dalle cellule sottoposte a un intenso campo magnetico, senza dunque l’utilizzo di radiazioni. Permette di valutare la morfologia delle strutture del cuore, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete secondarie a ischemia per sforzo indotto farmacologicamente (RM cardiaca da stress);
• TC cuore o tomografia computerizzata (TC): è un esame radiologico di diagnostica per immagini che attraverso la somministrazione per via endovenosa di mezzo di contrasto e l’utilizzo di un’apparecchiatura TC cardio-sincronizzata, permette di valutare la presenza di placche aterosclerotiche e/o calcificazioni all’interno dei vasi coronarici. Con le moderne apparecchiature è inoltre possibile ricostruire l’intera anatomia dei vasi coronarici, valutandone il lume e ottenendo preziose informazioni su eventuali restringimenti critici. L’eventuale presenza di stenosi critiche alla valutazione con TC coronarica richiede generalmente la conferma diagnostica con una coronarografia;
• Coronarografia o angiografia coronarica: rappresenta la procedura di scelta per la diagnosi e/o la conferma invasiva di malattia aterosclerotica coronarica. L’esame viene effettuato in sala di emodinamica, nel rispetto di tutte le misure di sterilità necessarie. La procedura prevede il reperimento di un accesso arterioso per via percutanea, solitamente al livello del polso tramite l’arteria radiale o al livello dell’inguine tramite l’arteria femorale; avanzando poi appositi cateteri sino al piano valvolare aortico, si procede a iniettare in maniera selettiva mezzo di contrasto all’interno delle coronarie, permettendone la visualizzazione sotto guida radiologica. L’esame può essere completato con eventuali valutazioni funzionali volte a valutare il flusso del sangue attraverso i vasi e con valutazioni di imaging intra-coronarico. Laddove clinicamente indicato, in presenza di restringimenti critici alle coronarie, l’esame può proseguire con l’angioplastica.

Come trattare l’angina pectoris?

Il trattamento dell’angina è diretto a migliorare la perfusione delle coronarie, riducendo o eliminando la sintomatologia anginosa, e a ridurre il rischio di infarto ed eventi trombotici. La terapia include diverse opzioni, farmacologiche o interventistiche, che vengono valutate dal cardiologo in relazione al quadro clinico:

• Nitrati (nitroglicerina): è una categoria di farmaci adoperata per favorire la vasodilatazione delle coronarie, permettendo così un aumento del flusso di sangue verso il cuore; sono talvolta somministrati al bisogno, in presenza di sintomatologia anginosa da sforzo;
• Aspirina: l’azione antiaggregante antipiastrinica di questo farmaco previene la formazione di trombi, riducendo il rischio di eventi ischemici o trombotici, come dimostrato da una lunga evidenza di studi scientifici. La stessa azione viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono essere somministrati in alternativa o in associazione all’aspirina stessa, secondo le diverse condizioni cliniche;
• Beta-bloccanti: rallentano il battito cardiaco e abbassano la pressione sanguigna contribuendo in questo modo a ridurre il lavoro del cuore e quindi anche il suo fabbisogno di ossigeno, prevenendo in parte lo squilibrio tra apporto e domanda di sangue al miocardio che è alla base dell’angina;
• Statine: sono farmaci per il controllo del colesterolo, che appartengono alla categoria dei farmaci ipolipidemizzanti; ne limitano la produzione e l’accumulo di colesterolo nelle pareti delle arterie, rallentando lo sviluppo o la progressione dell’aterosclerosi;
• Calcio-antagonisti: hanno un’azione di vasodilatazione sulle coronarie che consente di aumentare il flusso di sangue verso il cuore. 

L’opzione interventistica include:

• Angioplastica coronarica percutanea, una procedura mini-invasiva che prevede, in corso di coronarografia, l’inserimento nel lume della coronaria in corrispondenza del restringimento critico, di un piccolo pallone e/o di uno stent coronarico – una piccola struttura cilindrica costituita da maglie metalliche – che viene gonfiato ed espanso in corrispondenza del restringimento dell’arteria. Questa procedura migliora il flusso di sangue a valle, riducendo o eliminando l’angina;
• Bypass coronarico, un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di condotti vascolari (di origine venosa o arteriosa) in grado di “bypassare” il punto di restringimento delle coronarie, facendo pertanto comunicare direttamente la porzione a monte con quella a valle della stenosi. L’intervento viene effettuato a torace aperto, con il paziente in anestesia generale e quasi sempre con il supporto della circolazione extra-corporea.