Subspecialty in Medicina della Riproduzione, Endocrinologia della Riproduzione e Infertilità: un dibattito internazionale aperto

Subspecialty in Medicina della Riproduzione, Endocrinologia della Riproduzione e Infertilità: un dibattito internazionale aperto

Paolo Emanuele Levi-Setti^1,2,

¹ Humanitas Research Hospital, Dept. of Gynaecology, Division of Gynaecology and Reproductive Medicine, Humanitas Fertility Center, Rozzano, (Milan) Italy.

² Department of Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Sciences, Yale University, School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA.

Introduzione

La sicurezza e l’efficacia di qualsiasi operazione complessa, compresa la medicina, dovrebbero far parte delle più alte sfere della scienza, della ricerca di nuove evidenze e di strumenti per migliorare l’assistenza clinica, con particolare attenzione alla salute delle donne come una parte fondamentale della medicina di genere (1, 2). In medicina, la crescita professionale (clinica) si sovrappone alla formazione accademica, acquisita attraverso la formazione medica di base, la specialità, e la formazione in una sotto specialità hanno come obiettivo ottimizzare la sicurezza e l’efficacia nella gestione del paziente (3). Quando negli Stati Uniti la ‘subspecialty’ di endocrinologia riproduttiva e infertilità (REI) è stata costituita all’interno dell’Ostetricia e Ginecologia, l’attenzione iniziale era rivolta ai problemi ginecologici e riproduttivi che vanno dalla pubertà alla menopausa. Ad esempio, comprendere la complessità dei meccanismi ormonali che regolano i cicli mestruali ha portato all’ identificazione dell’asse ipotalamo, ipofisi, ovaio, utero permettendo progressi scientifici sia per il concepimento che per la contraccezione. Gli Endocrinologi Riproduttivi (RE) sono consulenti per le condizioni ginecologiche complesse come la gestione delle disfunzioni ormonali come ipo / ipertiroidismo, iperprolattinemia; l’anovulazione cronica e la sindrome metabolica presente nella policistosi ovarica, la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa, così come i fibromi, l’endometriosi, e i sanguinamenti uterini anomali. In aggiunta all’endocrinologia, l’infertilità è parte delle competenze e della formazione della sotto specialità. Nella pratica clinic quotidiana, gli specialisti in Endocrinologia Riproduttiva e Infertilità (REI) affrontano la complessità della riproduzione umana e sono esperti in tutte le tecniche di riproduzione assistita (ART), tra cui la preservazione della fertilità, l’embriologia, la genetica, l’andrologia, le tecniche di micromanipolazione e le tecniche di microchirurgia compresa la chirurgia tubarica e la chirurgia per preservare l’ovaio e sono stati anche i precursori della chirurgia non invasiva (4-7). Il nostro Fertility Center è stato recentemente riconosciuto dall’EBCOG e dall’ESHRE come il primo Centro italiano per la formazione nella ‘subspecialty’ in Medicina della Riproduzione. La finalità del presente editoriale è divulgare un dibattito in corso all’interno del Comitato delle Autorità Europee che governano la certificazione degli specialisti in Ostetricia e Ginecologia e delle subspecialty, di cui la Medicina della Riproduzione, insieme alla Medicina Materno-Fetale, l’Oncologia Ginecologica e l’Uroginecologia, rappresenta il futuro dell’assistenza alla salute della donna e alle scienze della riproduzione. Questo editoriale introduce l’esperienza di un grande centro a un dibattito che ha in questi mesi coinvolto esperti europei e americani ed è stato diffuso sinora solo dalla stampa scientifica in lingua inglese (8) e a cui abbiamo voluto recentemente contribuire (9).

Aspetti della formazione in Ostetricia e Ginecologia (Ob-Gyn) in diversi paesi

La Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) è stata individuata come referente e responsabile per l’accreditamento della formazione in medicina riproduttiva, in collaborazione con il Comitato Europeo e il Collegio di Ostetricia e Ginecologia (EBCOG) (10). Queste organizzazioni sono responsabili per l’European Union of Medical Specialities (UEMS), che rappresenta l’organo dell’Unione Europea (UE) che regola l’istruzione dei medici specialisti. Tuttavia molti paesi in Europa non hanno un’Agenzia Nazionale specifica o una Società Nazionale riconosciuta, che fornisca la struttura necessaria per una formazione adeguata in Medicina della Riproduzione con conseguente formazione di uno specialista tirocinante riconosciuto e che abbia la certificazione per svolgere la professione nel campo della medicina riproduttiva, come specialista qualificato. In Italia il programma di specializzazione in Ostetricia e Ginecologia ha una durata di cinque anni, ed è strutturato con una formazione generale di tre anni di base, seguita da 2 anni di formazione a tempo pieno in medicina materno-fetale, oncologia o medicina riproduttiva. Tuttavia, quest’organizzazione della formazione specialistica non è stata attuata dalla maggior parte delle nostre istituzioni. Inoltre, la formazione in medicina della riproduzione durante gli ultimi due anni di specialità, sia come attività clinica di ricerca, è ostacolata dal numero ridotto di procedure di ART eseguite in molte Università, giacché le unità di fecondazione in vitro più grandi sono per lo più private, e dalla crescita dei contenziosi per ‘malpractice’ da parte dei pazienti (limitando così le “mani sul paziente” degli specializzandi in formazione a favore di specialisti senior).

Il costo inoltre delle polizze assicurative considera le tecniche di ART come un rischio aggiuntivo non dissimile alle procedure ostetriche e non copre mai eventi successivi al momento della fecondazione degli ovociti.

In Europa, il programma di formazione di subspecialists in Reproductive Medicine è stato istituito dalla EBCOG ed ESHRE nel 1998, modificato nel 2004, e aggiornato nel 2013 da ESHRE (10). Per definizione uno specialista in RM è uno specialista in ostetricia e ginecologia che ha avuto una formazione teorica e pratica nella gestione medica e chirurgica dell’ infertilità, comprese le tecniche di riproduzione assistita (ART), e in endocrinologia riproduttiva. In generale, la gestione completa di questi problemi comprende diagnosi, procedure terapeutiche, e revisione dei risultati. Dopo il completamento della loro formazione, i ‘subspecialists’ dovrebbero dedicare almeno la metà del loro tempo di lavoro al campo della RM. Dopo 2 o 3 anni di formazione a tempo pieno dovrebbero essere acquisite conoscenze e competenze avanzate nei seguenti ambiti:

1. a) comprensione avanzata di:
2. i) endocrinologia, farmacologia dei farmaci che regolano i sistemi riproduttivi, e gli aspetti rilevanti della tiroide e del surrene;
3. ii) La dinamica del sistema endocrino e le caratteristiche ecografiche della gravidanza e del ciclo mestruale;

iii) La fisiologia del concepimento e del tratto riproduttivo legati alla fertilità e la gli aspetti riproduttivi femminili e maschili di base, l’ embriologia e le tecniche di fecondazione in vitro, tra cui la FIV e la valutazione della funzionalità spermatica assistita;

1. iv) Immunologia e genetica correlati alla riproduzione;
2. v) gli aspetti psicosomatici dell’endocrinologia riproduttiva;
3. b) Conoscenze di base di:
4. i) Farmacologia clinica degli ormoni;
5. ii) Macro e micropatologia in materia di medicina riproduttiva;

c)La capacità di interpretare, eseguire e / o di visionare gli esami endocrini di laboratorio e le procedure diagnostiche con la metodologia statistica adatta a questo ambito;

1. d) la competenza clinica nella gestione del sistema endocrino e di problematiche legate all’infertilità, tra cui:
2. i) la diagnosi di patologie ipofisarie, del sistema nervoso centrale, tiroidee e surrenali correlati alla riproduzione;
3. ii) Diagnosi e gestione delle patologie ovariche legate alla riproduzione;

iii) Valutazione biologica e chimica della funzione endocrina relativi alla riproduzione, compresa l’esecuzione delle prestazioni e la supervisione di appropriati studi endocrini;

1. iv) Gestione di stati di carenza endocrina, tra cui la menopausa spontanea e indotta;
2. v) Competenza in procreazione assistita, compresa la stimolazione ovarica e la gestione della sindrome da iperstimolazione ovarica, le tecniche di recupero degli spermatozoi e degli ovociti e la gestione delle loro complicanze;
3. vi) Esperienza in tecniche endoscopiche relativa alla diagnosi e il trattamento di problemi riproduttivi;

vii) L’esperienza in chirurgia con accesso open e laparoscopico per correggere i problemi di infertilità e riproduttivi ed in particolare, il ruolo della microchirurgia tubarica;

viii) il controllo della fertilità e la pianificazione familiare;

1. ix) Competenza in ecografia ginecologica per effettuare il monitoraggio del follicolo e la diagnosi di gravidanza precoce e dei suoi problemi;
2. x) Problemi legati alla gravidanza precoce: competenza clinica e la comprensione dettagliata delle differenze tra le cause e la gestione di: aborto spontaneo sporadico e sue complicanze; Aborto spontaneo ricorrente, criteri diagnostici, gestione e consulenza; Gravidanza ectopica e gravidanza extrauterina;
3. e) Conoscenza di:
4. i) amministrazione e gestione clinica;
5. ii) insegnamento;

iii) Aspetti legali, medico legali ed etici;

1. iv) Epidemiologia, statistica, ricerca e audit.

Negli Stati Uniti la ‘subspecialty’ di endocrinologia riproduttiva in Ostetricia e Ginecologia ha avuto la fortuna di avere avuto maestri e antesignani come Howard e Georgeanna Seegar Jones presso la Johns Hopkins, Leon Speroff e Nathan Kase a Yale, e Samuel Yen e Robert Jaffe presso l’Università della California e la ‘REI subspecialty ‘ (Reproductive Endocrinology and Infertility) è stata ufficialmente riconosciuta dall’ ABOG (American Board of Obstetrics and Gynecology) nel 1972.

La principale differenza con la controparte Europea è che il programma di ‘REI Fellowship’ deve essere iniziato dopo un iter formativo completo di 4 anni in Ostetricia e Ginecologia Generale. Dopo la specialità, un candidato alla ‘subspecialty’ deve seguire un programma accreditato, generalmente all’interno di un centro accademico, e compiere ulteriori 3 anni di formazione dedicati alla REI. I borsisti in REI imparano le patologie endocrinologiche che vanno dallo sviluppo puberale anormale, aborto spontaneo ricorrente, sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), la menopausa, e, in alcuni centri, contraccezione e ricerca clinica. Laparoscopia e chirurgia ricostruttiva sono anche un aspetto importante della formazione in REI. La formazione nel corso dei 36 mesi, in cui vien garantita una borsa di studio in REI, deve contenere più di 12 mesi di pratica clinica diretta compresi tutti gli aspetti dell’arte e almeno 18 mesi di attività di ricerca e formazione didattica, tra cui genetica, biostatistica ed epidemiologia.

Nel nostro Paese il numero di Borse di studio per la specialità in Ostetricia e Ginecologia è molto ridotto e quindi già ora il numero degli specialisti è inferiore alle necessità di assistenza e certamente questo dato unito ad una politica di ‘cattura’ che molti Pesi Europei svolgono per attirare specialisti, che noi e le nostre risorse hanno contribuito a formare, non sembra destinato a migliorare.

Il finanziamento quindi per due o tre anni di una Borsa annuale compatibile con la normativa Europea, che prevede una retribuzione minima della ‘subspecialty’ e che deve comprendere una copertura assicurativa full-risk, è un onere che anche grandi Istituti come il nostro, faticano a sostenere. Abbiamo purtroppo dovuto negare richieste di molti colleghi specialisti pervenute da altri Paesi, per la necessità che avessero riconosciuta nel Nostro Paese la Laurea che la Specialità e per una carenza obiettiva di risorse disponibili a sostenere questo impegno. Numerosi Paesi Europei non prevedono il riconoscimento dei titoli di studio e devono garantire solo corsi della lingua/e necessari al contatto con i pazienti. I colleghi tornati nei loro Paesi, spesso extraeuropei creano una rete di competenze e ricerca che crea una rete noe con strutture che li hanno formati e dove spesso tornano per aggiornamento, programmi di ricerca e ‘referral’ di casi particolarmente complessi.

Conclusioni

Le cause d’infertilità e le opzioni di trattamento variano in modo significativo in diverse aree del mondo (11, 12). Queste differenze, tuttavia, sono minime rispetto a quelle derivanti dal contesto finanziario, normativo, sociale ed etico connesso alle tecniche di ART (assisted reproduction techniques). Inoltre, le modalità di formazione e la durata della stessa in REI-ART, i curriculum teorica, i metodi per garantire la competenza, e processi di certificazione sono molto diversi da Paese a Paese. Alcune restrizioni locali, come ridotte risorse finanziarie in materia di infertilità e / o ART, il loro rimborso e divieti di certe pratiche, influenzano notevolmente la gestione clinica dell’infertilità (3). Una corretta formazione nella ‘REI subspecialty’ o ‘Reproductive Medicine’ è fondamentale per offrire le procedure più avanzate, efficaci e sicure per i pazienti affetti da una delle disfunzioni endocrine riproduttive o che richiedono assistenza e prevenzione in ambito riproduttivo.

La formazione dovrebbe preparare i medici ad assistere i pazienti che, a causa di divieti Nazionali, cercano cure riproduttive all’estero, compreso il follow-up dopo il ritorno a casa e le cure per eventuali complicanze. Mentre l’avvento della fecondazione in vitro ha diminuito la necessità di approcci chirurgici, è vero che molti di coloro che si dedicano all’ ” IVF ”, si trovano a trattare pazienti chirurgici e questo non significa che come specialità, abbiamo o dovremmo rinunciare alla nostra pratica ginecologica. Si deve quindi sottolineare che c’è una differenza tra gli esperti che decidono di specializzarsi e dedicarsi all’IVF e altri che pur lavorando in IVF, continuano a praticare l’arte della medicina riproduttiva, dell’endocrinologia riproduttiva, della pianificazione familiare, della medicina dell’adolescenza, e della chirurgia mini-invasiva (13). Ho spesso ricordato come la divisione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) in un primo livello dedicato alle procedure in vivo, un secondo livello alle tecniche in vitro e un terzo per le procedure a maggiore invasività sia un errore. Una struttura di Medicina della Riproduzione che possa coprire l’intero arco delle necessità d’assistenza della donna e della coppia, della ricerca e della formazione degli specialisti è da sempre a mio modo di vedere il requisito vero per l’attribuzione di un terzo livello.

Un aspetto emergente della formazione anche nella nostra disciplina è il lavoro per ‘simulazione’. Il modello simulato non è ancora stato validato fuori dalla pratica di fasi di apprendimento di base e la nostra disciplina si presta in modo straordinario, anche grazie alla presenza di enormi database, collegati all’obbligo di riportare tutte le procedure eseguite, a essere un esempio in cui partendo da condizioni routinarie sia possibile cimentarsi con eventi avversi rari e imprevedibili. Il confronto con l’aviazione è ovvio ed è stato già più volte considerato e ha trovano in Dominique De Ziegler uno dei maggiori interpreti (3).

In conclusione, gli obiettivi formativi e le opportunità di formazione sono ancora frammentati e diversi tra i Paesi. Le società internazionali come la Federazione Internazionale delle Società di Fertilità e Sterilità (IFFS) e Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), dovrebbero essere invitati a partecipare al processo di standardizzazione internazionale dei requisiti di formazione e fissare criteri universali minimi fissati per soddisfare la gamma di conoscenze, la formazione clinica e i processi di certificazione. Il nostro campo sta maturando, crescendo e iniziando a differenziarsi e sarà gratificante trovare il modo di utilizzare questa diversità per migliorare in modo globale la salute di tutte le donne (8).

1. Meldrum DR, de Ziegler D. Introduction. Fertility and Sterility 2013;100:1497-8.
2. de Ziegler D, Gambone JC, Meldrum DR, Chapron C. Risk and safety management in infertility and assisted reproductive technology (ART): from the doctor’s office to the ART procedure. Fertility and Sterility 2013;100:1509-17.
3. de Ziegler D, de Ziegler N, Sean S, Bajouh O, Meldrum DR. Training in reproductive endocrinology and infertility and assisted reproductive technologies: options and worldwide needs. Fertility and Sterility 2015;104:16-23.
4. Schlaff WD. Responding to change in reproductive endocrinology fellowships. Fertil Steril 2014;101:1510-1.
5. Barnhart KT, DeCherney AH. Are reproductive endocrinologists still gynecologists? Fertil Steril 2015;104:24-5.
6. Steiner AZ, Fritz MA, Sites CK, Coutifaris C, Carr BR, Barnhart K. Resident experience on reproductive endocrinology and infertility (REI) rotations affects perceived knowledge. Fertility and Sterility 2010;94:S182.
7. Erickson D, Gunawardena S, Proctor J, Akagbosu F, Newhouse D, Dasig D. Best practices for managing patient service expectations in a reproductive endocrinology (REI) and in vitro fertilization (IVF) program within a health maintenance organization (HMO) setting. Fertility and Sterility 2008;90:S183.
8. Gambone JC, Segars JH, Cedars M, Schlaff WD. Fellowship training and board certification in reproductive endocrinology and infertility. Fertility and Sterility 2015;104:3-7.
9. Levi-Setti PE, Cirillo F, Scolaro V, Mulazzani GGEG, Patrizio P. Subspecialty In Reproductive Medicine and training in Endocrinology and Infertility: An International open debate. In. Journal of Fertilization: In  Vitro- IVF – Worldwide, Reproductive Medicine, Genetics and Stem Cell Biology., 2015.
10. Calhaz-Jorge C, Feki A, Farquharson R. European view of subspecialty training on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Fertil Steril 2015;104:8-11.
11. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007;22:1506-12.
12. Euro Sorvellance Editorali team. WHO publishes report on health and health inequalities based on data from the Eurostat Labour Force Survey. Euro Surveill 2011;16.
13. Cedars MI, Rosenwaks Z. Who are we? A perspective on the reproductive endocrinologist and infertility specialist in the 21st century. Fertility and Sterility 2015;104:26-7.

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