Rinosinusite cronica con poliposi nasale, un passo avanti verso le terapie biologiche

A Focus on Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis: Leaving Aside Endoscopic Surgery, a Step towards Biologic Therapies. Questo il titolo dello studio pubblicato sul Journal of Otolaryngology, che ha visto la partecipazione di diversi specialisti di Humanitas, come il dottor Luca Malvezzi, il dottor Matteo Ferrando, la dottoressa Francesca Puggioni, il professor Enrico Heffler e il professor Giorgio Walter Canonica.

Come ci spiega il dottor Luca Malvezzi, specialista in Otorinolaringoiatra e Chirurgia Cervico Facciale in Humanitas: “La rinosinusite cronica con e senza poliposi nasale è una patologia complessa. Nel 2017 non si deve più commettere l’errore di sottovalutare le infiammazioni ricorrenti o croniche delle vie aeree, etichettandole come semplice raffreddore o malessere stagionale quando sono coinvolte le vie superiori, tracheite o bronchite quando sono coinvolte le vie inferiori.

In particolare la rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale, oltre a essere caratterizzata da un’elevata incidenza è frequentemente correlata all’asma e alla rinite allergica. A fronte di queste strette correlazioni fra alte e basse vie respiratorie, i pazienti affetti da queste patologie con frequenza non irrilevante soffrono di disturbi del sonno, presentano sintomi oculari e disturbi fluttuanti della percezione dei suoni, riferendo il classico ovattamento auricolare. Si tratta quindi di pazienti con un quadro sintomatologico e clinico complesso, con un significativo impatto negativo sulla qualità di vita in termini di assenza dal mondo del lavoro, ridotta performance scolastica, ridotta capacità di attenzione e concentrazione (anche per esempio alla guida dei propri autoveicoli), ridotta attività sociale, compresa quella sessuale. Insomma una patologia con un impatto sulla persona e sulla società non irrilevante anche in termini di spesa pubblica”.

L’importanza di una gestione multidisciplinare

“La rinosinusite è ancora una patologia sottovalutata anche in ambito specialistico e con una insufficiente attitudine alla sua gestione multidisciplinare. Infatti, se è relativamente semplice diagnosticare una rinosinusite, spesso è sufficiente la raccolta di una meticolosa anamnesi e l’esame clinico endoscopico delle vie aree superiori, il ruolo dello specialista oggi deve essere quello di fenotipizzare la patologia. Lo specialista deve avviare un percorso di studio e di gestione multidisciplinare, che coinvolga allergologo, pneumologo per chiarire la presenza di comorbilità quali allergia e asma, deve ricercare nell’epitelio delle vie aeree respiratorie le caratteristiche biologiche, immunologiche della malattia, così da offrire al paziente un trattamento medico il più idoneo in relazione alle caratteristiche della stessa. Dobbiamo sempre di più personalizzare il trattamento medico applicando la cosiddetta medicina di precisione”, sottolinea il dottor Malvezzi.

Il ruolo della chirurgia

“Oggi il gold standard nel trattamento chirurgico delle rinosinusite cronica con e senza polipi nasali è rappresentato dalla chirurgia endoscopica rinosinusale, che ha avuto un grande sviluppo dal punto di vista tecnologico e una progressiva diffusione a livello mondiale. Siamo in grado di offrire ai pazienti trattamenti chirurgici con strumentario tecnologico straordinariamente evoluto, ma non siamo ancora capaci, per quanto riguarda la rinosinusite con poliposi nasale, di garantire al paziente la guarigione dalla malattia. Dato questo che si può facilmente comprendere dal numero di reinterventi per poliposi nasale e dal frequente scarso controllo della sintomatologia.

Non bisogna però cadere nel tranello di curare una patologia, la poliposi nasale, senza occuparsi del paziente. È chiaro che la chirurgia delle rinosinusiti godrà ancora in futuro di uno spazio rilevante, perché queste patologie presentano un’indicazione al trattamento chirurgico. Tuttavia lo sforzo a cui oggi dobbiamo puntare è definire il perché il quando e il come del trattamento medico, un trattamento che deve essere preceduto da un percorso di studio clinico che indirizzi la scelta terapeutica. Individuare le caratteristiche immunologiche della rinosinusite con o senza polipi nasale significa avere ben chiaro quale sarà la storia evolutiva naturale della malattia, anche in termici di tendenza alla recidiva. Significa quindi anche la possibilità di modulare l’atto chirurgico, commisurandolo alle caratteristiche biologiche di quel particolare individuo – non solo della patologia, che andremo a trattare”, precisa lo specialista.

I farmaci biologici

“È importante poter offrire al paziente un’alternativa terapeutica alla chirurgia. Significa offrire un trattamento farmacologico differente dal consueto e spesso reiterato trattamento cortisonico, il quale ruolo dovrebbe essere sempre di più limitato in particolare in alcune fasce di età e nei pazienti a rischio.

Nell’era moderna la nuova frontiera terapeutica è rappresentata dai farmaci biologici. Quindi oggi grazie al crescente interesse verso le basi immunologiche che caratterizzano il rimodellamento della mucosa delle fosse nasali, dei seni paranasali e delle basse vie respiratorie, grazie a qualche conoscenza in più sui meccanismi fisiopatologici che regolano l’infiammazione e alle novità in campo farmacologico, abbiamo a disposizione una scelta terapeutica differente e incentrata sulle terapie biologiche (come nel caso degli anticorpi monoclonali) per dominare per esempio le forme di rinosinusite cronica con polipi nasali più severe, caratterizzate dall’associazione con asma, ipereosinofilia, intolleranza ad acido acetilsalicilico. Questa nuova scelta terapeutica ha obbligato a una riflessione sul ruolo della chirurgia endoscopica rinosinusale, che oggi deve essere completamente ripensato.

Gli anticorpi monoclonali sono farmaci che modulano l’infiammazione e in particolare la replicazione e proliferazioni di quelle cellule che dominano l’infiammazione amplificandola e riproducendola, per esempio gli eosinofili”, sottolinea lo specialista.

Il ruolo della medicina di precisione

“La medicina di precisione deve essere l’unica medicina, la buona medicina da proporre nel 2017 e in futuro a ogni paziente perché i risultati dimostrano come questa strada sia risolutiva nei pazienti che presentano la ricomparsa della malattia dopo il trattamento o prima di sottoporli a chirurgia”, conclude il dottor Malvezzi.