Le patologie dell’età giovanile

L’articolazione gleno-omerale, a causa della sua intrinseca biomeccanica, può andare incontro a diverse patologie. Comincia qui un dossier dedicato ai problemi più frequenti della spalla in età giovanile, adulta e matura. Gli specialisti di Humanitas ne spiegano le cause e presentano le possibili soluzioni di trattamento, conservative o chirurgiche.

Fino ai 30 anni la più frequente patologia della spalla è l’instabilità (traumatica, microtraumatica o atraumatica) che può condurre al quadro clinico di lussazione, di sub-lussazione o di spalla dolorosa. Dopo un primo trattamento conservativo si può ricorrere, se è necessario, a un intervento chirurgico, che viene condotto per via artroscopica e che permette alla spalla di riacquistare una corretta stabilità. Ne parliamo con il dott. Mario Borroni, specialista dell’Unità Operativa di Ortopedia-Chirurgia della Spalla di Humanitas, diretta dal dott. Alessandro Castagna.

L’instabilità dell’articolazione
“Il più frequente disturbo sotto i 30 anni – spiega il dott. Borroni – è una patologia di instabilità. Ricordiamo che la spalla è l’articolazione che, nel nostro corpo, presenta la più ampia capacità di movimenti e anche per questo motivo si tratta dell’articolazione intrinsecamente più instabile. Con il termine instabilità si intende sia la lussazione traumatica recidivante, sia forme di instabilità minori che portano a delle sub-lussazioni o a dei quadri di spalla dolorosa. Si ha una lussazione della spalla quando si è in presenza della fuoriuscita della testa dell’omero dalla cavità glenoidea in cui è normalmente contenuta. Nella sub-lussazione, invece, la testa dell’omero tende a fuoriuscire, ma riesce a rimanere contenuta nella cavità. Sono state le recenti tecniche di artroscopia che hanno permesso non solo di individuare meglio il funzionamento della spalla e la sua normale fisiologia, ma anche di indagare con maggiore accuratezza gli aspetti patologici”.

Diversi tipi di instabilità
L’instabilità della spalla può essere classificata in due grandi famiglie: quella traumatica e quella atraumatica. Nel primo caso siamo in presenza di una spalla normalmente stabile che, in seguito a un trauma, va incontro a una lussazione: si lacerano cioè quelle strutture legamentose che forniscono all’articolazione una corretta stabilità. Nel secondo caso non vi è né la presenza di un trauma importante né la rottura di questi legamenti, ma ci sono tanti piccoli stress che portano a un loro sfiancamento. Esiste poi anche un’instabilità “fisiologica”, una sorta di lassità costituzionale di questi legamenti.
A dare stabilità alla spalla è infatti un complesso capsulo-legamentoso che deve essere sufficientemente elastico da poter permettere un ampio range di movimenti, ma anche sufficientemente contenitivo da impedire la fuoriuscita della testa dell’omero dalla sua naturale cavità.
Ci sono soggetti che presentano un apparato capsulo-legamentoso normalmente lasso, ma senza che ci sia nulla di patologico che deve essere trattato; queste persone posseggono un range di movimenti molto ampio, ad esempio i ginnasti. A volte le lassità costituzionali possono risultare dolorose; in questo caso si dovrà procedere con un trattamento adeguato.

La lussazione traumatica: il trattamento conservativo
In caso di lussazione, a seconda della tipologia della lesione e delle richieste funzionali del paziente si può procedere con trattamenti diversi. Il trattamento conservativo rappresenta quasi sempre la prima scelta. Per le lussazioni traumatiche si procede innanzitutto con la riduzione della lussazione, riposizionando la testa dell’omero nella sua sede; si immobilizza poi la spalla con un bendaggio o ancor meglio con un tutore, posizionando il braccio al fianco in lieve rotazione esterna, così da favorire la riparazione delle strutture legamentose in una posizione ottimale. Dopo un’immobilizzazione di 3-4 settimane, il paziente dovrà sottoporsi a un trattamento fisioterapico, innanzitutto per recuperare la mobilità e successivamente per rinforzare la muscolatura, che riveste una funzione fondamentale nella stabilizzazione della spalla.
Più l’età del paziente è bassa e più intensa è la sua attività sportiva, più facilmente si potrà andare incontro a delle recidive, cioè a nuovi episodi di lussazione. A questo punto potrà essere necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

E quello chirurgico
Se, malgrado la fisioterapia volta al rinforzo delle strutture muscolari, l’articolazione della spalla dovesse risultare limitata nei movimenti, soggetta a fenomeni dolorosi o a nuovi episodi di lussazione o dovesse causare quella che viene chiamata una “apprensione”, cioè la paura a ripetere un determinato gesto, sarà necessario ricorrere a un intervento chirurgico per riparare il danno subito dall’articolazione. Nella maggior parte dei casi l’intervento viene eseguito in artroscopia, una procedura mini-invasiva che si avvale di due o tre piccoli forellini praticati nella spalla, attraverso i quali si introducono una piccola telecamera e gli strumenti chirurgici. Dopo l’intervento si deve indossare un tutore per circa 3 settimane e si procede poi con un trattamento di fisioterapia. Questo tipo di intervento, che si svolge in day-hospital e in anestesia loco-regionale, consente di recuperare la necessaria stabilità dell’articolazione.
In alcuni casi, la lussazione traumatica può essere accompagnata da danni a livello delle strutture ossee che non possono essere trattati con le tecniche artroscopiche. Sarà allora necessario procedere con un intervento chirurgico di tipo tradizionale, l’intervento di Latarjet, in cui si preleva un pezzetto d’osso nella scapola e lo si posiziona nella zona di difetto osseo, fissandolo con una o due viti. La barriera anteriore viene rappresentata dal blocchetto osseo e da un fascio muscolotendineo su di esso inserito, che in questo modo impedisce alla testa dell’omero di fuoriuscire.

La sub-lussazione: i trattamenti
In questo caso non siamo in presenza di una vera e propria lussazione con strutture capsulo-legamentose lesionate, ma piuttosto di capsula e legamenti sfiancati, cioè più allungati, meno tesi, di quello che dovrebbero essere. A causare questo sfiancamento possono essere i numerosi sforzi e i movimenti a cui viene sottoposta la spalla. Questo tipo di instabilità atraumatica è spesso associata a un gesto sportivo, ad esempio nella pallavolo, in soggetti predisposti a una certa lassità dei legamenti. L’articolazione della spalla si muove di più, con angoli di rotazione maggiori, e questo può indurre una sintomatologia dolorosa. Si parla di sub-lussazione perché il paziente ha la sensazione che la spalla fuoriesca dalla sua sede, anche se in realtà questo non accade.
Anche in questo caso il trattamento di elezione è quello conservativo: si procede a un rinforzo muscolare per poter controbilanciare in parte la debolezza della capsula e dei legamenti. Se dopo 4-6 mesi si constata che questa procedura non è sufficiente si può procedere a un intervento chirurgico condotto con tecniche artroscopiche, che consiste in un ritensionamento delle strutture capsulo-legamentose. Riducendo il volume della capsula si riesce ad accorciare sia la capsula che i legamenti e a dare così una maggiore stabilità alla spalla. Anche in questo caso, dopo l’intervento e l’immobilizzazione dell’articolazione per un periodo di circa 2-3 settimane, ci si dovrà sottoporre a fisioterapia per rinforzare la muscolatura.

A cura di Elena Villa

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