Tumore della prostata

Cos’è
Cause e fattori di rischio
Sintomi
Diagnosi
Trattamenti

Cos’è il tumore della prostata?

Il tumore della prostata è il tumore più comune tra gli uomini, e il rischio è direttamente correlato all’età: se tra i 50 e i 60 anni sino a 1 uomo su 4 può presentare cellule cancerose nella prostata, a 80 anni questa condizione riguarda almeno 1 uomo su 2. Il tumore alla prostata cresce in genere lentamente, senza diffondersi al di fuori della ghiandola, e presenta un tasso di sopravvivenza a 5 anni superiore al 95%. Esistono tuttavia anche forme più aggressive, nelle quali le cellule malate invadono rapidamente i tessuti circostanti e possono anche diffondersi ad altri organi.

Quali sono le cause e i fattori di rischio del tumore della prostata?

Le cause del tumore della prostata non sono ancora del tutto chiare: alla base vi è una mutazione nel DNA delle cellule, che causa una proliferazione anomala delle stesse fino a generare una neoplasia.

I fattori di rischio che possono aumentare il rischio di tumore alla prostata sono:

età: questo tumore è più comune dopo i 65 anni
familiarità per tumore prostatico; per quanto in grossa parte le cause genetiche rimangono sconosciute, sino al 10% dei pazienti con familiarità per tumore prostatico possono avere una mutazione del gene BRCA
obesità
gli uomini afroamericani sono più a rischio degli altri, anche se le cause di questa maggior incidenza sono sconosciute
dieta ricca di grassi saturi

Per prevenire il tumore prostatico, tenere sotto controllo il peso e limitare il consumo di grassi, soprattutto di quelli saturi (carni grasse di origine animale e formaggi) costituisce la sola forma di prevenzione di questo tumore. L’utilizzo di sostanze antiossidanti, come selenio e vitamina E, non ha dimostrato sostanziali benefici nella prevenzione dei tumori prostatici.

Quali sono i sintomi del tumore della prostata?

Nelle fasi iniziali della malattia neoplastica, il tumore alla prostata è in genere del tutto asintomatico, tanto che il 30% circa dei casi viene scoperto quando la malattia si è già diffusa oltre la ghiandola.

Crescendo, la massa tumorale può dare origine a sintomi urinari da compressione delle strutture adiacenti:

difficoltà a urinare (specie a iniziare) o bisogno di urinare spesso
dolore quando si urina
sangue nelle urine o nello sperma
sensazione di non riuscire a svuotare la vescica

Diagnosi

Una diagnosi precoce può essere effettuata attraverso la misurazione del PSA, l’antigene prostatico specifico, con una semplice analisi del sangue da effettuare regolarmente dopo i 50 anni di età, unitamente a una valutazione clinica. I dati emergenti dai lavori sullo screening suggeriscono di eseguire l’esame dopo i 40 anni in caso di familiarità.

La diagnosi di tumore della prostata si affida agli esami di screening, poiché negli stadi iniziali questa neoplasia è in genere asintomatica; meno del 20% circa dei casi vengono scoperti quando la malattia si è già diffusa oltre la ghiandola.

Gli esami di screening fanno spesso parte di una visita medica di routine, soprattutto negli uomini dopo i 40 anni di età. Il medico può anche raccomandare esami specialistici a causa di sintomi indicativi di un disturbo alla prostata. Gli esami comprendono:

Esplorazione rettale: il medico, dopo aver indossato un guanto lubrificato, introduce delicatamente un dito nel retto del paziente per palpare la parete posteriore della ghiandola prostatica premendo contro la parete rettale. Circa il 70% dei tumori si sviluppano nella zona periferica della prostata e, in circa il 20% dei casi, sono rilevabili tramite l’esplorazione rettale.
PSA (Antigene Prostatico Specifico): consiste in un prelievo di sangue allo scopo di verificare il livello ematico di PSA, una sostanza prodotta dalla ghiandola prostatica che serve a fluidificare il liquido seminale. Una piccola quantità di PSA circola sempre nel sangue. Livelli elevati di PSA o livelli crescenti nel tempo potrebbero indicare una prostatite, un’ipertrofia prostatica o un tumore della prostata.
Ecografia prostatica ad alta risoluzione (MicroUS): questa metodica è presente solo in centri selezionati e permette un primo screening per il tumore prostatico anticipando altre metodiche più invasive. L’esame che si basa sull’utilizzo di un’ecografia trans rettale ad elevate frequenze, permette di individuare la presenza di aree sospette a livello della prostata con un’accuratezza simile alla RMN prostatica, nonché di fornire anch’essa informazioni sull’estensione extra prostatica della neoplasia, come dimostrato da plurimi lavori scientifici sul tema pubblicati dal nostro gruppo di ricerca negli ultimi anni.
RMN prostatica multiparametrica: questo esame diagnostico si basa sull’utilizzo di onde elettromagnetiche, permette, mediante l’utilizzo di differenti sequenze, di identificare la presenza di aree sospette a livello della ghiandola prostatica, oltre a fornire indicazioni sull’estensione locale della neoplasia che possono essere utili nella pianificazione del trattamento.
Biopsia prostatica: Humanitas Rozzano è stata pioniera nell’introduzione della biopsia di fusione e oggi circa l’80% delle biopsie viene da noi effettuato con questa tecnica. In presenza di un sospetto clinico (palpatorio), biochimico (PSA elevato) e di imaging (RMN prostatica e/o MicroUS), l’urologo può raccomandare una biopsia prostatica al fine di procedere a una caratterizzazione istologica della problematica mediante l’invio dei prelievi bioptici in anatomia patologica. Tale caratterizzazione è fondamentale al fine di impostare il successivo iter terapeutico adattandole alle caratteristiche della neoplasia e del singolo paziente. La biopsia può essere eseguita per via transrettale o per via transperineale a seconda della localizzazione della neoplasia, spesso utilizzando i dati derivanti dall’imaging per eseguire una biopsia con fusione di immagini che risulta ancora più precisa e meno invasiva per il paziente, limitando il numero di prelievi.

Le biopsie vengono sottoposte a esame istologico al microscopio. Se vengono rilevate cellule neoplastiche, il medico anatomopatologo provvede a stabilire il grado e l’estensione del tumore nel tessuto. Possono quindi rendersi necessari altri esami ematici o radiologici.

Tomografia Assiale Computerizzata (TAC): è per lo più utile in associazione con altri esami. Può mostrare i linfonodi patologici nella pelvi e nell’addome, dove il tumore prostatico tende a diffondersi. Tuttavia, l’esame non è abbastanza sensibile per rilevare cellule tumorali singole o microscopiche nei linfonodi. Al momento, la TAC non fornisce informazioni sufficientemente attendibili sullo stato della prostata o sullo stadio del tumore, e trova indicazione solo in casi selezionati.
Scintigrafia ossea: è una procedura diagnostica utile per stabilire la diffusione del tumore alle ossa. La sua necessità dipende dal tipo e dallo stadio del tumore prostatico, oltre che dai valori di PSA.
PET total body con PSMA: è una moderna metodica che si avvale un radiofarmaco specifico per la prostata, che risulta, utilizzato in casi selezionati, notevolmente più accurato di TAC addome e scintigrafia ossea nel determinare l’estensione locale e a distanza della neoplasia. L’uso di tale metodica nella diagnosi primaria del tumore prostatico è stato oggetto di plurime ricerche eseguite e tuttora in corso presso Humanitas.

Trattamenti

Una volta confermata la diagnosi di cancro della prostata e stabilito il grado di aggressività in base al punteggio di Gleason, l’urologo discute le opzioni terapeutiche con il paziente. Gli approcci terapeutici per il cancro della prostata sono molto variabili e vanno dalla vigile osservazione alla sorveglianza attiva, dalla terapia focale del tumore prostatico alla radioterapia, all’intervento di asportazione della prostata (prostatectomia radicale) all’ormonoterapia e alla chemioterapia. La scelta del trattamento dipende da fattori come l’estensione del tumore, la sua eventuale diffusione extra-prostatica, l’età del paziente e il suo stato di salute generale.

I medici di Humanitas visitano ogni anno un elevato numero di persone affette da tumore alla prostata. Tale esperienza, unita all’utilizzo di strategie diagnostiche e terapeutiche all’avanguardia e a un approccio multidisciplinare che coinvolge, oltre agli urologi, radiologi, medici nucleari, anatomopatologi, radioterapisti e oncologi, permette di selezionare l’iter terapeutico più adatto al singolo paziente, tenendo in considerazione le sue aspettative e le sue caratteristiche cliniche.

Sorveglianza attiva: consiste nella valutazione periodica del paziente mediante biomarcatori, esami di imaging ed eventualmente ripetizione della biopsia. Presso Humanitas è attivo il protocollo PRIAS, protocollo multicentrico per il monitoraggio dei pazienti con tumore prostatico a basso rischio.
Terapia focale: tale approccio prevede l’ablazione dell’area tumorale mediante differenti fonti di energia, tra le quali la più utilizzata sono gli ultrasuoni ad alta intensità focalizzati (HIFU). Tale metodica ha il vantaggio di limitare gli effetti collaterali di un trattamento radicale sulla ghiandola, ma può essere adottata solo in casi selezionati e dopo attenta valutazione dei dati di imaging e istologici da parte degli specialisti urologi.
Chirurgia robotica: è il trattamento più diffuso per il tumore prostatico. La chirurgia come unica modalità terapeutica (senza quindi prevedere altri trattamenti successivi come radioterapia, chemioterapia, eccetera) è efficace per trattare il cancro circoscritto alla ghiandola prostatica. La tecnologia robotica, che viene adottata in più del 95% dei casi, permette da un lato di ottenere un’elevata efficacia oncologica, limitando però notevolmente l’invasività per il paziente e massimizzando il risparmio delle strutture nervose e muscolari che controllano la funzione sessuale e la minzione. Proprio per massimizzare questo risparmio, in Humanitas vengono eseguite routinariamente delle “frozen section” intraoperatorie che permettono di adattare in tempo reale la preservazione delle strutture vascolo-nervose a seconda dei dati forniti dagli anatomopatologi riguardo l’estensione extracapsulare della neoplasia. Inoltre, per tutti i pazienti candidati a chirurgia, è attivo in Humanitas un servizio di counselling che prevede un percorso riabilitativo pre- e post-operatorio che coinvolge una “case-manager” dedicata, anestesisti, fisioterapisti eandrologi al fine di massimizzare i tempi di ripresa funzionali a seguito di un incontro conoscitivo settimanale con i pazienti.
Radioterapia: la radioterapia svolge un ruolo importante nella gestione multidisciplinare del tumore alla prostata nei diversi stadi, dalla malattia a basso rischio fino al tumore localmente avanzato. La radioterapia può essere utilizzata sia come trattamento di prima scelta con l’intento di eradicare il tumore prostatico ed eventuali metastasi linfonodali pelviche, sia nei pazienti operati che presentano fattori di rischio per recidiva di malattia (radioterapia adiuvante) o evidenza di progressione biochimica in corso di follow-up (radioterapia di salvataggio). Il trattamento radiante utilizza radiazioni ionizzanti ad elevata energia per distruggere le cellule tumorali, pertanto è caratterizzato da una non-invasività e non necessita di ricovero ospedaliero. Grazie alle moderne tecniche quali l’intensity modulated radiation therapy (IMRT) e l’image guided radiotherapy (IGRT), la radioterapia permette di erogare dosi curative al tumore o al letto tumorale, risparmiando gli organi circostanti e minimizzando gli effetti collaterali, tra cui l’incontinenza e la disfunzione sessuale. Inoltre, con la tecnica avanzata definita Stereotactic body radiation therapy (SBRT) che colpisce ancor più selettivamente la zona da trattare, la radioterapia può essere eseguita in poche sedute, generalmente fino a 5, rispetto alle 20 – 35 sedute previste dalla radioterapia convenzionale. La radioterapia inoltre può essere utilizzata nei pazienti oligometastatici da tumore alla prostata, ovvero nei pazienti che presentano un numero limitato di metastasi, generalmente da 1 a 5. La SBRT è capace di ablare in modo efficace le sedi oligoricorrenti linfonodali o ossee, con l’obiettivo di controllare il carico globale di malattia metastatica, oppure nei casi di oligoprogressione per sterilizzare poche isolate sedi di malattia resistenti ad una terapia sistemica in corso. Nei pazienti con tumore alla prostata metastatico all’esordio, il trattamento radiante viene eseguito sul tumore primitivo per un maggiore controllo di malattia e miglioramento della sopravvivenza.
Ormonoterapia: l’ormonoterapia riduce la produzione degli ormoni sessuali maschili, responsabili della crescita del tumore prostatico. Rappresenta un’opzione nei casi di cancro prostatico avanzato, da sola o in associazione con altre terapie.
Chemioterapia: nei pazienti che sviluppano resistenza a un trattamento ormonale può essere indicato un trattamento chemioterapico.