Il tumore dell’esofago è una neoplasia relativamente rara e, in Italia, secondo il registro AIRTUM, nel 2020 sono stati 2.400 i nuovi casi di cancro dell’esofago, di cui 1.700 maschi e 700 femmine. Ogni anno si stima che in Italia siano 1.900 i decessi, più frequenti nei maschi (1.400) rispetto alle femmine (500).
Si riconoscono due tipi di tumore dell’esofago:
- il carcinoma a cellule squamose (SCC);
- l’adenocarcinoma (AC) dell’esofago: è il tumore maggiormente presente nel mondo occidentale e in molti paesi dell’Unione Europea.
La sopravvivenza dal tumore dell’esofago a 5 anni è del 13%, collocando il carcinoma dell’esofago tra le neoplasie a prognosi peggiore, per le quali è fondamentale la prevenzione primaria, che si basa sul cambiamento di abitudini a rischio e sulla diagnosi precoce.
Cos’è il tumore dell’esofago?
Il tumore dell’esofago è una neoplasia che si sviluppa a partire dalle cellule dell’epitelio, il tessuto di rivestimento interno dell’esofago, il canale che permette a cibi e liquidi non digeriti di arrivare allo stomaco. Non sono ancora chiari i meccanismi che determinano l’alterazione del DNA delle cellule dell’epitelio dell’esofago, la loro crescita e proliferazione in modo controllato; le cellule tumorali possono invadere i tessuti vicini all’esofago e diffondersi anche ad altre parti del corpo.
Sulla base delle cellule coinvolte, i tumori dell’esofago si dividono in:
- Adenocarcinoma dell’esofago: ha origine nelle ghiandole muco-secernenti che vanno a sostituire il normale tessuto epiteliale dell’esofago. Questa tipologia di tumore colpisce più frequentemente la parte dell’esofago vicina allo stomaco;
- Carcinoma a cellule squamose: colpisce le cellule del rivestimento normale dell’esofago. Si sviluppa soprattutto la parte centrale del canale esofageo;
- Linfoma e sarcoma: sono forme molto più rare di tumore dell’esofago.
Fattori di rischio del tumore dell’esofago
Uno stato di infiammazione cronica dell’epitelio esofageo sembra poter contribuire alle alterazioni del DNA delle cellule dell’epitelio responsabili del tumore all’esofago.
Si riconoscono diversi fattori di rischio associati ai due diversi tipi di tumore dell’esofago:
- il carcinoma a cellule squamose (SCC) è associato al consumo di bevande alcoliche e al fumo;
- l’adenocarcinoma (AC) è associato a reflusso esofageo e obesità.
In generale, i fattori di rischio per il tumore dell’esofago sono:
- alcol;
- tabagismo (fumare e masticare tabacco);
- dieta povera di frutta e verdura;
- abitudine a ingerire cibi molto caldi;
- alcune patologie gastro-esofagee: reflusso di bile, malattia da reflusso gastro-esofageo (risalita nell’esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco), acalasia esofagea (malattia della muscolatura dell’esofago che rende difficoltosa la deglutizione), alterazioni precancerose nelle cellule della mucosa dell’esofago (esofago di Barrett) di cui soffrono molti pazienti con grave reflusso gastro-esofageo;
- alcune infezioni, come quella da Helicobacter pylori, sempre meno diffusa nei paesi occidentali grazie a trattamenti antibiotici efficaci nell’eradicare il batterio;
- obesità;
- età tra 55 e 70 anni;
- sesso (gli uomini sono più colpiti delle donne in una proporzione di 3 a 1).
Quali sono i sintomi del tumore dell’esofago
I sintomi del tumore all’esofago si riferiscono inizialmente a:
- progressiva disfagia, cioè difficoltà a deglutire prima i cibi solidi (poi anche quelli liquidi);
- dolore e difficoltà alla deglutizione che contribuiscono alla perdita progressiva di peso causata dal ridotto apporto alimentare.
In alcuni casi, la massa tumorale può provocare impedimento del normale transito del cibo all’interno dell’esofago, con ristagno del cibo ingerito, vomito precoce, talvolta associato a sanguinamento, specie se il tumore è ulcerato, che può causare anemia e, quindi, associarsi a sensazione di stanchezza.
La perdita di sangue lenta e continuativa da parte del tumore può dare feci scure, a causa della presenza di sangue digerito.
Nel tumore dell’esofago in stato avanzato si possono riscontrare alterazioni del tono di voce dovute al coinvolgimento da parte del tumore dei nervi delle corde vocali, e tosse persistente. In stato molto avanzato, i sintomi del tumore all’esofago sono associati ai distretti colpiti dalle metastasi ossee o all’ingrossamento del fegato nel caso di metastasi epatiche.
Diagnosi
Il primo passo nella diagnosi del tumore dell’esofago consiste solitamente nella valutazione clinica e dei sintomi da parte dello specialista, a cui seguono, in caso di sospetto, esami quali:
- Esofagoscopia: è l’esame endoscopico dell’esofago che si effettua inserendo un tubo flessibile, sottile e illuminato (endoscopio) lungo l’esofago fino a raggiungere lo stomaco. Con questo esame, il medico visualizza l’interno dell’esofago e può prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsia) per l’esame istologico al microscopio;
- Rx dell’apparato digerente: in alcuni casi, può essere richiesto un esame radiologico con bario, un liquido denso somministrato per bocca, che si fissa al tessuto di rivestimento interno dell’esofago (epitelio), permettendo di vedere e studiare ogni eventuale anomalia.
In caso venga confermata la diagnosi di tumore dell’esofago, è necessario procedere con la stadiazione clinica che prevede ulteriori accertamenti per stabilire il livello di infiltrazione del tumore negli strati del tessuto di rivestimento dell’esofago, e la sua eventuale diffusione ai linfonodi o ad altri organi. Individuare con accuratezza e precisione l’estensione e la diffusione della malattia è fondamentale per decidere il trattamento appropriato per ciascun paziente.
In Humanitas si utilizzano tecnologie diagnostiche mini-invasive all’avanguardia per effettuare gli esami di stadiazione del tumore dell’esofago che prevedono:
- TAC: in genere è il primo esame nel processo di stadiazione clinica del tumore dell’esofago. Si tratta di un esame che viene effettuato con apparecchiature diagnostiche di ultima generazione che usano basse dosi di radiazioni ionizzanti, per fornire immagini assiali accurate e 3D del corpo umano con possibilità di ricostruzioni su tutti i piani dello spazio;
- Tomografia a Emissione di Positroni (PET): è un esame utile nella diagnostica delle metastasi a distanza, che richiede l’uso di una piccola quantità di glucosio radioattivo che, metabolizzato dalle cellule tumorali, permette di evidenziare la rapidità di crescita del tumore e rilevare alterazioni non visibili con altre metodiche;
- TC-PET: in Humanitas, spesso TAC e PET vengono associate in un unico esame al fine di aumentare ulteriormente l’accuratezza delle immagini diagnostiche;
- Ecoendoscopia (EUS): è un esame che si effettua con un particolare endoscopio dotato di una minuscola sonda a ultrasuoni che, introdotta nell’esofago per via endoscopica, utilizza il potere di penetrazione degli ultrasuoni per rilevare la diffusione del tumore all’interno della parete dell’esofago, la presenza di ghiandole sospette ed effettuare biopsie delle ghiandole vicino al tumore. Da un punto di vista tecnico, l’ecoendoscopia produce i risultati migliori quando è eseguita da un endoscopista esperto. I medici di Humanitas eseguono questa procedura da diversi anni.
Trattamenti
Il trattamento del tumore dell’esofago si basa sulla valutazione multidisciplinare del paziente. Enormi progressi sono stati fatti dal punto di vista del trattamento che prevede:
Terapie endoscopiche
Si tratta di terapie personalizzate, indicate spesso nel tumore dell’esofago in uno stadio iniziale, che permettono di conservare l’integrità anatomica dell’esofago, con un trauma minimo e ridotto rischio di complicanze. Humanitas è uno dei primi centri in Europa ad aver introdotto l’utilizzo di trattamenti quali:
- Resezione endoscopica della mucosa, indicata per la diagnosi e trattamento per il tumore primitivo dell’esofago e per l’esofago di Barrett;
- Mucosectomia endoscopica, che permette di asportare integralmente il tratto di mucosa e sottomucosa esofagea interessato dalle lesioni più superficiali; in linea con le migliori casistiche mondiali, in Humanitas questa procedura presenta tassi bassi di complicanze. In genere, a questo trattamento viene associata l’ablazione con radiofrequenza per il trattamento del circostante esofago di Barrett in fase pre-tumorale.
- Ablazione con radiofrequenza, una procedura ambulatoriale che non richiede ricovero e consente al paziente di tornare, già dal giorno successivo, alle normali attività quotidiane; dolore toracico e difficoltà alla deglutizione, in alcuni casi potrebbero durare per una settimana circa.
- Endoprotesi: in casi selezionati, l’endoscopia viene utilizzata per posizionare endoprotesi che permettono di ripristinare temporaneamente la canalizzazione dell’esofago, consentendo ai pazienti di alimentarsi.
Chirurgia
Sulla base dello stadio clinico del tumore dell’esofago, il trattamento chirurgico di asportazione dell’esofago (esofagectomia) può essere la sola terapia eseguita, oppure essere associata a chemioterapia e radioterapia come parte di un trattamento integrato. Si tratta di un intervento complesso e delicato, che coinvolge sempre almeno due o tre distretti corporei (collo, torace e addome) e che, in Humanitas, viene eseguito con tecniche tradizionali e con tecniche mini-invasive (laparoscopia, toracoscopia).
L’intervento prevede l’asportazione di tutto o parte dell’esofago, inclusa la porzione superiore dello stomaco e le linfoghiandole circostanti. All’asportazione chirurgica segue la ricostruzione della continuità dell’apparato digerente mediante l’interposizione di un viscere (porzione restante di stomaco o un tratto di intestino).
Le tecniche mininvasive prevedono piccolissime incisioni attraverso cui posizionare cannule che permettono di operare con strumenti specifici manovrati dall’esterno. Solitamente l’esofagectomia mini-invasiva prevede tempi ridotti di degenza ospedaliera, meno dolore postoperatorio, più rapida ripresa del paziente. Eseguita da chirurghi esperti, l’esofagectomia mini-invasiva permette di raggiungere risultati clinici e oncologici eccellenti.
Referente per il trattamento chirurgico è il Prof. Carlo Castoro.
Chemioterapia e radioterapia
A seconda dell’estensione del tumore prima della chirurgia (stadio clinico pre operatorio) o post operatoria (stadiazione patologica), radioterapia e chemioterapia in combinazione (chemio-radioterapia) possono essere eseguite prima (neo-adiuvanti) o dopo (adiuvanti) l’intervento chirurgico, allo scopo di migliorare i risultati ottenibili con la sola chirurgia.
Nelle fasi più avanzate della malattia, quando non c’è l’indicazione all’intervento chirurgico, la chemioterapia e la radioterapia possono essere impiegate da sole o in associazione come trattamento definitivo per il paziente.
Nel paziente non candidabile a trattamento chemioterapico, la radioterapia può essere utilizzata come trattamento esclusivo a scopo radicale.
La radioterapia viene pianificata avvalendosi di TAC e PET FDG ed erogata con le più moderne tecniche di trattamento, quali la radioterapia a intensità modulata ad arco VMAT che, associate al controllo quotidiano del posizionamento (IGRT) quotidiano, consentono una più precisa erogazione della dose al tumore con un maggiore risparmio dei tessuti sani circostanti.
La radioterapia stereotassica corporea inoltre può essere utilizzata a scopo ablativo in selezionati pazienti con malattia oligometastatica.
Pazienti con carcinoma squamocellulare in progressione dopo un prima linea di trattamento chemioterapico possono inoltre ricevere un trattamento di immunoterapia con Nivolumab. In Humanitas sono attivi i protocolli di trattamento più comunemente utilizzati nei centri di riferimento mondiali.
Gruppo multidisciplinare
In Humanitas, la diagnosi e trattamento del tumore dell’esofago e dello stomaco avviene grazie a un approccio multidisciplinare che sfrutta al massimo le terapie più innovative, e coinvolge in tutte le decisioni sia l’equipe integrata di specialisti esperti in ogni aspetto della cura, sia il paziente e i suoi familiari.
La multidisciplinarietà si realizza in incontri settimanali di tutti gli specialisti coinvolti e si basa sull’integrazione clinica e professionale di specialisti in gastroenterologia, chirurgia, anestesia, oncologia medica e radioterapia, otorinolaringoiatria e pneumologia, anatomia patologica, radiologia interventistica, endoscopia, oltre a nutrizionisti, dietisti, fisiatri e fisioterapisti, per definire i migliori percorsi di diagnosi e cura per ogni singolo paziente.
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