Stenosi mitralica

La stenosi mitralica o stenosi della valvola mitrale è una condizione patologica in cui la valvola mitrale – ovvero la valvola cardiaca che permette il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, la principale camera di pompaggio del cuore – non funziona correttamente a causa di un restringimento (stenosi).

Che cos'è la stenosi mitralica?

In condizioni normali la valvola mitrale è formata da due sottili lembi mobili ancorati mediante corde tendinee a due muscoli (i muscoli papillari) che, contraendosi insieme al ventricolo sinistro dove sono collocati impediscono lo sbandieramento (prolasso) dei lembi mitralici nell’atrio sinistro: i margini dei lembi si separano quando la valvola si apre, permettendo al sangue di passare dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro, e si riavvicinano quando la valvola si chiude, impedendo al sangue di tornare indietro.

Può però capitare che la valvola abbia delle alterazioni che ne determinano un restringimento (stenosi):

• Presenza di ring sopramitralico: in questo caso un anello di tessuto fibroso al di sopra della valvola mitrale limita il passaggio di sangue all'interno della valvola.
• Valvola mitrale "a paracadute": i lembi della valvola sono allungati e collegati a un unico muscolo papillare.
• Ispessimento e fusione dei lembi, che non riescono più a muoversi indipendentemente l'uno dall'altro.

La presenza di una stenosi mitralica fa sì che, per permettere il passaggio del sangue dall’atrio al ventricolo sinistro, la pressione nell'atrio sinistro aumenti. Questo meccanismo compensatorio ne causa a sua volta altri: aumento della pressione nelle vene che dai polmoni riportano il sangue al cuore, con conseguente accumulo di liquido nei polmoni (congestione), e aumento della pressione nelle arterie polmonari (ipertensione polmonare), che impone al ventricolo destro un sovraccarico di lavoro, che alla lunga può sfiancarlo, determinando un’insufficienza cardiaca. Se non curata, la stenosi della valvola mitrale può quindi avere gravi conseguenze.

Quali sono le cause della stenosi mitralica?

La causa di gran lunga più frequente di stenosi mitralica è la malattia reumatica, una sindrome autoimmune che può essere scatenata da infezioni streptococciche. Questa affezione – sempre più rara nei Paesi industrializzati, ma ancora molto comune nei Paesi in via di sviluppo – può danneggiare i lembi della valvola mitrale impedendole, quindi, di funzionare a dovere. La malattia reumatica può provocare l'ispessimento e la fusione dei due lembi della valvola impedendole di aprirsi correttamente nel primo caso e di aprirsi e chiudersi correttamente nel secondo.
La stenosi mitralica può avere alla base anche un difetto cardiaco congenito:

• può accadere che un bambino nasca con un restringimento della valvola mitrale e sviluppi una stenosi mitralica significativa nei primi anni di vita;
• oppure si può nascere con una valvola mitralica difettosa che mette a rischio di sviluppare una stenosi mitralica in età avanzata.

Un'altra causa di stenosi mitralica è la calcificazione della valvola: con l’avanzare dell’età, possono accumularsi depositi di calcio a livello dell’anello valvolare mitralico, provocandone il restringimento.

Quali sono i sintomi della stenosi mitralica?

Non sempre la stenosi mitralica è accompagnata da sintomi: si può soffrire di questa condizione e sentirsi bene, oppure si possono avere sintomi modesti che consentono di vivere senza particolari limitazioni per decenni. La sintomatologia – che può insorgere o peggiorare improvvisamente – comprende:

• stanchezza e facile faticabilità
• mancanza di respiro, soprattutto sotto sforzo o quando ci si sdraia
• gonfiore ai piedi e alle caviglie
• palpitazioni
• frequenti infezioni respiratorie (es. bronchite)
• tosse stizzosa
• dolore toracico

Come prevenire la stenosi mitralica?

Il modo migliore per prevenire la stenosi della valvola mitrale è prevenire la sua causa più comune, la malattia reumatica. Importante è quindi il corretto trattamento antibiotico delle infezioni alla gola causate da streptococchi. Attualmente grazie all'impiego degli antibiotici, nei Paesi industrializzati la malattia reumatica è assai rara.

Diagnosi 

Per effettuare la diagnosi di stenosi mitralica, il medico vi ausculterà il cuore con lo stetoscopio. Oltre al cuore, il medico ausculterà i polmoni per verificare l'eventuale presenza di congestione polmonare. In caso di rilevamento di rumori cardiaci anomali e/o di congestione polmonare, il medico potrà disporre l'esecuzione di diversi esami strumentali. Tra questi:

• ECG: registra l'attività elettrica del cuore. L’alterazione più frequente determinata dalla stenosi mitralica è la comparsa di segni di dilatazione dell’atrio sinistro; possono poi essere presenti aritmie, tipicamente la fibrillazione atriale.
• Ecocardiogramma transtoracico: è un test di immagine che visualizza le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio invia un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità). È l’esame più importante. Permette di valutare il meccanismo e l’entità della stenosi mitralica nonchè le dimensioni dell’atrio sinistro e del ventricolo destro e la funzione contrattile di quest’ultimo, e la presenza di ipertensione polmonare. Le immagini in tempo reale possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo (eco stress): l’esecuzione di un eco stress è indicata quando c’è discrepanza tra la gravità dei sintomi e l’entità della stenosi mitralica a riposo.
• Ecocardiogramma transesofageo: la sonda viene in questo caso introdotta dalla bocca e spinta in avanti finché giunge nell’esofago. Permette una visualizzazione migliore delle valvole e delle strutture paravalvolari. È importante per pianificare la strategia terapeutica.
• ECG dinamico secondo Holter: l'Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24 ore dell’ECG. Può documentare aritmie.
• RX torace: permette di valutare: dimensioni e forma del cuore; l'eventuale dilatazione dell'atrio sinistro; l'eventuale presenza di liquido nei polmoni (congestione).
• Cateterismo cardiaco: metodica invasiva che si basa sull'introduzione di un piccolo tubo (catetere) in un vaso sanguigno; il catetere viene poi spinto fino al cuore e consente di acquisire informazioni importanti sul flusso e sull'ossigenazione del sangue e sulla pressione all’interno delle camere cardiache e delle arterie e delle vene polmonari. Documenta la presenza di un gradiente di pressione transmitralico e, nei casi più gravi, ipertensione polmonare e disfunzione contrattile del ventricolo destro. È ormai indicato di rado: si effettua in genere quando c’è una discrepanza tra la gravità dei sintomi e l’entità della stenosi all’ecocardiogramma.

Trattamenti 

La terapia della stenosi della valvola mitrale comprende farmaci e diverse procedure interventistiche: la scelta viene fatta in base alle caratteristiche del paziente e alla gravità della stenosi mitralica.
In caso di stenosi mitralica lieve o moderata sono sufficienti periodici controlli clinici ed ecocardiografici.

La terapia farmacologica della stenosi mitralica comprende:

• Farmaci anticoagulanti per prevenire eventi embolici in caso di fibrillazione atriale, pregressi eventi embolici, presenza di un trombo nell’atrio sinistro.
• Farmaci che rallentano la frequenza cardiaca, come i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti, in presenza di fibrillazione atriale ad ala frequenza.
• Diuretici: in caso di accumulo di liquidi.

La terapia interventistica della stenosi mitralica comprende la commissurotomia con palloncino che consiste nella dilatazione della valvola stenotica mediante un palloncino introdotto tramite catetere attraverso un vaso sanguigno del braccio o dell'inguine. Una volta in posizione il palloncino sulla punta del catetere viene gonfiato, dilatando la valvola. Il palloncino viene poi sgonfiato ed estratto dal corpo insieme al catetere. Nel tempo, può essere necessario ripetere la procedura.

La terapia chirurgica della stenosi mitralica comprende:

• la commissurotomia: è la semplice dilatazione della valvola;
• la valvuloplastica: il chirurgo “ripara” la valvola;
• la sostituzione della valvola mitrale: il chirurgo rimuove la valvola mitrale danneggiata e la sostituisce con una valvola protesica meccanica o biologica.