Sclerosi sistemica

• Che cos’è la sclerosi sistemica?
• Le cause
• I sintomi
• La diagnosi
• I trattamenti

Che cos’è la sclerosi sistemica?

La sclerosi sistemica è una malattia autoimmune cronica del tessuto connettivo che coinvolge il sistema vascolare, la cute e organi interni come il polmone e l’apparato digerente.

La caratteristica principale della malattia è l’abnorme produzione di collagene e di matrice extra-cellulare che provoca fibrosi e indurimento dei tessuti colpiti. Questo processo coinvolge la cute, conferendole rigidità (da cui il nome “sclerodermia”, che significa “pelle dura”), e può estendersi agli organi interni, in particolare ai polmoni che perdono la loro capacità di espandersi. Si associano inoltre modificazioni a carico dei vasi, in particolare del microcircolo capillare, e del sistema nervoso autonomo, con possibile conseguente formazione di ulcere cutanee, sviluppo di ipertensione polmonare e disregolazione della motilità dell’apparato digerente.

La sclerosi sistemica colpisce più frequentemente le femmine con un’incidenza maggiore nella fascia d’età fra i 30 e i 50 anni. Sebbene siano stati osservati casi di familiarità, nella maggior parte dei casi la malattia si presenta in modo sporadico.

Quali sono le cause della sclerosi sistemica?

Come molte altre malattie autoimmuni, la sclerosi sistemica ha una genesi multifattoriale. È caratterizzata da alterazioni nei meccanismi che promuovono la formazione di nuovi vasi sanguigni e da disfunzione del sistema immunitario con produzione di autoanticorpi specifici tra cui gli anti-Scl70 e gli anticentromero. Questi autoanticorpi sono spesso correlati a diverse manifestazioni cliniche che coinvolgono vari organi:

• gli anti-Scl70 sono in genere presenti nelle forme con interessamento cutaneo diffuso e con fibrosi polmonare
• gli anticentromero sono più frequenti nelle forme con interessamento cutaneo limitato ed ipertensione polmonare isolata.

Le più precoci manifestazioni cliniche sono a carico del sistema micro vascolare e nervoso autonomo. In genere la prima e più comune presentazione è il fenomeno di Raynaud che si caratterizza per un’alterazione del colorito e una perdita di sensibilità delle estremità che segue tipicamente tre fasi: quella del pallore dovuta alla chiusura dei vasi capillari per uno spasmo conseguente a stimoli esterni (es. freddo o stress emotivo), quella successiva della cianosi dovuta al sangue non ossigenato e infine quella dell’eritema associata al ripristino della regolare circolazione. Questi cambiamenti interessano solitamente le mani e i piedi, ma possono coinvolgere anche altre aree, come il naso, i padiglioni auricolari e la zona intorno alla bocca. Nei casi più severi, il fenomeno di Raynaud può essere accompagnato dalla formazione di ragadi e ulcere cutanee dolorose dovute all’ischemia conseguente al mancato apporto di sangue.

Quali sono i sintomi della sclerosi sistemica?

Oltre al già descritto fenomeno di Raynaud, tra le manifestazioni cliniche più comuni della sclerodermia troviamo:

• un ispessimento e indurimento della cute (sclerosi) condizionante una minore elasticità con possibile retrazione ad artiglio delle dita delle mani, spianamento delle rughe del volto (“facies amimica”), riduzione dello spessore delle labbra (microcheilia) e della capacità di apertura della bocca (microstomia). La cute può inoltre cambiare colore a causa di una anomala distribuzione della melanina (melanodermia) o essere sede di depositi di calcio (calcinosi);
• coinvolgimento del sistema nervoso autonomo che, oltre al fenomeno di Raynaud, può alterare la motilità del tratto digerente con rallentamento della peristalsi, difficoltà nella deglutizione e progressione del bolo alimentare e conseguente reflusso gastroesofageo, ma anche sintomi da malassorbimento con diarrea alternata a stipsi e calo di peso corporeo;
• impegno circolatorio che può associarsi alla formazione di  ulcere dolorose a livello delle estremità delle dita, teleangectasie, ipertensione polmonare isolata o secondaria a fibrosi polmonare;
• fibrosi polmonare con riduzione della capacità di espandersi durante gli atti respiratori (sindrome restrittiva);
• disturbi di conduzione cardiaca con irregolarità nel ritmo o talvolta dallo sviluppo di una miocardite.

Talvolta i pazienti possono riferire dolori articolari e muscolari diffusi e astenia, mentre estremamente più raro appare l’impegno renale che nei casi più severi si caratterizza per un’insufficienza renale rapidamente progressiva e ipertensione arteriosa maligna (crisi renale sclerodermica).

Sclerosi sistemica: come si fa la diagnosi 

Esistono dei criteri classificativi per la sclerosi sistemica, utilizzati generalmente in ambito di ricerca ma utili anche nella pratica clinica; quelli più recenti risalgono al 2013 e sono stati elaborati e validati dall’American College of Rheumatology.

Essi prevedono in particolare che per classificare un paziente come affetto dalla malattia si raggiunga un punteggio minimo totale che si ottiene considerando le manifestazioni cliniche principali ovvero:

• Indurimento cutaneo con o senza lesioni delle punte delle dita (cicatrici e/o vere e proprie ulcere cutanee)
• Fenomeno di Raynaud con tipiche alterazioni dei capillari visibili alla capillaroscopia
• Malattia polmonare con fibrosi polmonare documentata alla radiografia e alla TC del torace e/o alle indagini funzionali quali la spirometria con studio della diffusione del monossido di carbonio (DLCO)
• Presenza di anticorpi specifici per la sclerosi sistemica positivi (anti-centromero, anti-Scl-70 e anti-RNA polimerasi III).

Le red flags (letteralmente “bandierine rosse”) per la diagnosi precoce di malattia, ovvero i segni clinici particolarmente sospetti individuati dal gruppo europeo per lo studio della Sclerosi Sistemica, EUSTAR, comprendono:

• mani edematose e paffute
• fenomeno di Raynaud
• presenza di anticorpi per la sclerosi sistemica positivi (anti-centromero, anti-Scl-70 e anti-RNA polimerasi III)
• scleroderma pattern alla capillaroscopia.

In base all’estensione del coinvolgimento cutaneo vengono distinte diverse forme di malattia:

• forma diffusa: in cui la sclerosi cutanea si estende prossimalmente ai gomiti e/o alle ginocchia e/o al tronco/addome;
• forma limitata: in cui la sclerosi è limitata alla regione più distale degli arti; in questo gruppo rientra anche la forma un tempo denominata CREST (calcinosi cutanea, Raynaud, esofagopatia, sclerodattilia, teleangectasie);
• forma sine scleroderma: in cui non c’è sclerosi cutanea, ma la malattia determina un coinvolgimento d’organo tipico associato ad anticorpi specifici di malattia.

Le indagini per la diagnosi di malattia, per la ricerca e la stadiazione dell’impegno d’organo comprendono, oltre alla determinazione degli autoanticorpi ANA ed anti-ENA:

• capillaroscopia per la valutazione dello stato del microcircolo e la ricerca di eventuali segni compatibili con Scleroderma pattern (megacapillari e aree avascolari);
• spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
• ECG Holter, ecocardiogramma con eventuale cateterismo dx, RMN cardiaca per lo studio del cuore;
• manometria esofagea e rettale, radiografia dell’esofago ed indagini endoscopiche (esofagogastroduodenoscopia e colonscopia) per lo studio del tratto digerente.

Come trattare la sclerosi sistemica?

Il trattamento del fenomeno di Raynaud e delle ulcere cutanee si basa sull’uso di farmaci vasodilatatori, primi tra tutti i calcio-antagonisti; nei casi più severi si ricorre ad infusioni di prostanoidi endovena, inibitori non selettivo dell’endotelina (bosentan) e inibitori della fosfodiesterasi 5 (sildenafil).

Il trattamento della fibrosi polmonare prevede la somministrazione di farmaci immunosoppressori sia nella fase di induzione (ovvero di attacco) che nel mantenimento; vengono impiegati a questo scopo farmaci quali la ciclofosfamide, il micofenolato di mofetile e il nintedanib.

Il trattamento dell’ipertensione polmonare isolata si basa sull’uso di inibitori dell’endotelina selettivi e non, come il macitentan, degli inibitori delle fosfodiesterasi, come il tadalafil, e di prostanoidi come il selexipag e l’epoprostenolo.

Nei casi di malattia severa e con impegno d’organo sono oggi impiegati anche farmaci biotecnologici quali il tocilizumab e il rituximab.

Humanitas ha grande interesse nello studio e nel trattamento della sclerosi sistemica e ha attivato percorsi e ambulatori dedicati alla malattia accanto a studi di ricerca di laboratorio.

La reumatologia di Humanitas dispone di un ambulatorio dedicato alle pazienti con questa malattia, del servizio di capillaroscopia, utilizza gli spazi del Day Hospital per le terapie infusive, dispone di un ambulatorio per la medicazione avanzata delle ulcere e di un gruppo multidisciplinare per lo studio del coinvolgimento polmonare, partecipa a gruppi di studio nazionali ed internazionali per la ricerca sulla malattia.

^{Ultimo aggiornamento: Gennaio 2025
Data online: Settembre 2015}