Malattia di Crohn

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale che può colpire la parete di tutto il tratto gastrointestinale. Le cause di questa infiammazione sono solo parzialmente conosciute. L’ipotesi patogenetica prevalente è quella di tipo multifattoriale, implicando una certa predisposizione genetica da parte dell’individuo, una reazione immunologica abnorme da parte dell’intestino nei confronti di determinati antigeni, e fattori ambientali ancora poco noti. È caratterizzata dalla presenza di ulcere intestinali, alternate a tratti di intestino sano, e, se non curata adeguatamente, può portare a complicanze quali stenosi e/o fistole, che possono richiedere un intervento chirurgico. I sintomi di esordio o nelle riacutizzazione di malattia possono variare dal dolore addominale, alla diarrea cronica, alla perdita di peso o alla febbricola persistente. La malattia di Crohn può anche interessare la regione peri-anale con fistole o ascessi. La terapia immunomodulante e il monitoraggio regolare permettono di controllare la malattia e la sua progressione nella maggior parte dei casi.

Che cos’è la malattia di Crohn?

La malattia di Crohn è caratterizzata da un’infiammazione cronica dell’intestino, che può colpire la parete di tutto il tratto gastrointestinale, dalla bocca all’ano. Nella maggior parte dei casi, la malattia colpisce principalmente l’ileo, ovvero l’ultima parte dell’intestino tenue, e il colon. Le ulcere intestinali, manifestazione dell’infiammazione, se non curate possono a lungo termine causare restringimenti intestinali (stenosi) o approfondirsi fino a creare dei tragitti verso gli organi circostanti o l’esterno (fistole). Tali complicanze richiedono spesso un trattamento chirurgico, anche se la malattia può ripresentarsi nel punto in cui viene eseguita la resezione chirurgica. Nonostante ciò, buona parte dei pazienti, con le cure mediche e i controlli necessari, può raggiungere un buon controllo della patologia e condurre una vita regolare.

Quali sono le cause della malattia di Crohn?

Le cause della malattia non sono tuttora completamente conosciute. Sembra che una combinazione di fattori, quali la predisposizione genetica, fattori ambientali, fumo di sigaretta, e alterazioni della flora batterica intestinale e della risposta immunitaria, possano scatenare l’infiammazione intestinale. Le cellule di questo sistema immunitario disregolato “attaccano” in maniera remittente l’intestino. Anche se alcuni geni sembrano essere coinvolti, la malattia di Crohn non è una malattia ereditaria, né genetica.

Quali sono i sintomi della malattia di Crohn?

La malattia di Crohn può manifestarsi in maniera diversa a seconda delle localizzazioni intestinali interessate. I sintomi più frequenti sono diarrea cronica (cioè che persiste per più di 4 settimane), anche notturna, associata a dolori e crampi addominali, talvolta con perdite di sangue misto alle feci, e con febbricola, oppure con dolori articolari, o con altre manifestazioni non intestinali. Spesso ci può essere un calo di peso importante. A volte, la malattia si può manifestare a livello peri-anale con fistole o raccolte di pus (ascessi).

In una certa percentuale dei casi, la malattia di Crohn non dà sintomi particolari e viene scoperta solo per caso nel corso di accertamenti radiologici o endoscopici eseguiti per altri motivi.

Diagnosi

Le metodiche per diagnosticare e monitorare la malattia di Crohn sono:

• Colonscopia con visualizzazione dell’ileo e con biopsie intestinali multiple: serve a valutare lo stato della mucosa intestinale e a valutare se, a livello microscopico, ci sono aspetti tipici dell’infiammazione acuta e cronica (ad esempio alterazioni strutturali del tessuto, infiltrati di globuli bianchi). È essenziale per la diagnosi e per il monitoraggio periodico.
• Cromoendoscopia digitale o con coloranti in vivo: sono tecniche aggiuntive in corso di colonscopia che permettono di visualizzare con maggior dettaglio le aree sospette per displasia del colon nei pazienti con una malattia a localizzazione colica e di lunga durata.
• Ecografia addominale con studio delle anse intestinali: permette di valutare la parete intestinale in maniera non invasiva, per escludere o diagnosticare complicanze da malattia di Crohn e per il monitoraggio durante le cure.
• L’ Entero-RMN ovvero una risonanza magnetica addominale con mezzo di contrasto assunto sia per via orale che somministrato per via endovenosa che permette di localizzare l’infiammazione, di valutare eventuali complicanze e di valutare l’estensione e l’attività infiammatoria. È una procedura non invasiva che non espone a raggi dannosi.
• L’Entero-TC con mezzo di contrasto, che ha lo stesso valore diagnostico della risonanza, ma dev’essere utilizzata con cautela poiché espone ai raggi X.
• L’esofagogastroduodenoscopia serve a valutare se esiste una localizzazione di malattia a livello della parte alta dell’intestino, soprattutto alla diagnosi.
• L’enteroscopia con videocapsula è una metodica endoscopica utile per diagnosticare lesioni del piccolo intestino che non sono accessibili con la colonscopia. È limitata dalla impossibilità di fare biopsie e dal rischio di ritenzione, in caso di stenosi intestinali.
• La risonanza magnetica della pelvi per lo studio di eventuali raccolte o fistole dei tessuti peri-anali.
• L’esplorazione chirurgica sotto anestesia è una metodica chirurgica che va impiegata in casi selezionati di morbo di Crohn perianale. È diagnostica e curativa nello stesso tempo.

Trattamenti

La terapia per la malattia di Crohn ha come obiettivo quello di spegnere l’infiammazione intestinale, attraverso l’azione sui meccanismi cellulari e molecolari dell’intestino e del sistema immunitario.
I trattamenti comprendono:

• Gli antibiotici intestinali (fluorochinolonici, metronidazolo, rifaximina) vengono utilizzati quasi esclusivamente in caso di complicanze.
• Gli steroidi sistemici o a bassa biodisponibilità hanno una potente azione anti-infiammatoria a livello di tutto l’organismo, e modulano la risposta immunitaria.
• L’azatioprina o la 6-mercaptopurina (tiopurine) sono dei farmaci immunosoppressori che inducono la morte di parte dei globuli bianchi attivati, responsabili dell’infiammazione.
• Il Metotrexate che agisce, con meccanismi diversi, come immunosoppressore che distrugge buona parte dei globuli bianchi attivati
• I farmaci biologici (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab), sono anticorpi monoclonali che bloccano selettivamente alcune delle molecole principali (TNF alfa, alfa4/beta7 integrine, interleuchine 12/23) responsabili dell’infiammazione.
• Le cellule staminali mesenchimali adulte umane allogeniche espanse, estratte da tessuto adiposo (allogeneic expanded adipose-derived mesenchymal stem cells, eASC – darvadstrocel) per il trattamento delle fistole perianali complesse e refrattarie alle altre terapie.
• Chirurgia che serve a rimuovere le complicanze irreversibili della malattia di Crohn, quando i farmaci non hanno spazio terapeutico.
• Farmaci sperimentali che possono avere vari meccanismi d’azione e che solo Centri d’eccellenza selezionati possono somministrare nell’ambito di studi clinici.

Prevenzione

Purtroppo non si può prevenire l’insorgenza della malattia di Crohn, ma si può prevenire la progressione del danno intestinale e le conseguenti complicanze.

• Diagnosi precoce di malattia: consiste nel richiedere esami del sangue, delle feci e un esame non invasivo dell’addome (ecografia o entero-RMN o entero-TC) in caso di diarrea e/o dolori addominali continui per più di 4 settimane, perdita di peso, sintomi notturni, specie in soggetti con familiarità per malattie autoimmuni.
• Prevenzione delle complicanze iniziando il trattamento medico più adeguato e monitorando periodicamente il paziente, in modo da mantenere la malattia in remissione clinica ed endoscopica prolungata.
• Prevenzione delle neoplasie intestinali eseguendo una colonscopia con biopsie seriate oppure una cromoendoscopia ogni 2-3 anni, in caso di malattia di Crohn estesa nel colon, a partire da 8-10 anni dall’inizio dei sintomi intestinali. In relazione al rischio del singolo individuo, tali intervalli possono essere più ravvicinati o più allungati.
• Prevenzione delle infezioni opportunistiche, nei pazienti che si sottopongono a terapie immunosoppressive per la malattia di Crohn, eseguendo vaccinazione anti-influenzale ogni 12 mesi, vaccinazione anti-pneumococco ogni 5 anni, vaccinazione anti-Herpes Zoster, e vaccinazione per l’epatite B al momento della diagnosi, se non già effettuata. Nelle donne, è consigliato, in questi casi, anche la vaccinazione per l’HPV.