Che cos’è il glioblastoma?
Il glioblastoma è un tumore maligno e aggressivo del sistema nervoso centrale, prevalentemente localizzato negli emisferi cerebrali e più comune in adulti tra i 45 e i 65 anni, sebbene possa presentarsi anche in pazienti più giovani o anziani. In casi rari, può svilupparsi nel tronco encefalico, nel cervelletto o nel midollo spinale. È il tumore primitivo cerebrale di grado più elevato (IV grado secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità) e appartiene alla categoria dei gliomi, che include anche astrocitomi e oligodendrogliomi.
Questo tumore si distingue per la sua crescita sia espansiva che infiltrativa nel tessuto cerebrale, la proliferazione cellulare rapida e la tendenza a sviluppare necrosi e neoangiogenesi. A livello molecolare, spesso si associa a mutazioni genetiche specifiche, rilevabili con analisi avanzate come il Next Generation Sequencing (NGS), che aiutano nella diagnosi e nell’identificazione di bersagli terapeutici.
Quali sono le cause del glioblastoma?
Le cause esatte del glioblastoma non sono ancora completamente comprese, ma si ritiene che possano derivare da una combinazione di diversi fattori. Si ipotizza che la trasformazione tumorale possa avere origine da cellule staminali neuronali mutate, che perdono la capacità di regolarsi e differenziarsi normalmente, iniziando una crescita incontrollata. Fattori di rischio genetici sono rari, con solo una piccola percentuale dei casi associata a sindromi genetiche come la malattia di Turcot e la sindrome di Li Fraumeni.
Quali sono i sintomi del glioblastoma?
I sintomi del glioblastoma sono variabili e dipendono dalla localizzazione del tumore nel cervello. Questi sintomi tendono a peggiorare progressivamente, man mano che il tumore cresce e comprime le strutture cerebrali circostanti. Il glioblastoma può anche avere un comportamento clinico inizialmente indolente, e nelle prime fasi della malattia la diagnosi può essere incidentale.
La maggior parte dei soggetti affetti da GBM, tuttavia, arriva a diagnosi quando la malattia è già sintomatica, prevalentemente con crisi epilettiche focali o generalizzate (circa 60% dei pazienti sintomatici) o deficit neurologici focali (difficoltà motorie di un lato del corpo, disturbi della coordinazione e della deambulazione, alterazioni della produzione e della comprensione del linguaggio) o disturbi cognitivi (deficit di memoria, di attenzione, di concentrazione, alterazioni del comportamento). Le persone con questa malattia possono anche presentare sintomi neurologici come cefalea persistente, nausea, vomito, che sono espressione di un aumento della pressione intracranica. I sintomi focali molto spesso dipendono dall’effetto compressivo o infiltrativo del tumore nei confronti del cervello circostante e dalla reazione edematosa di questo, per il cui controllo trovano indicazione i farmaci antiedemigeni (corticosteroidi, diuretici osmotici); il controllo delle crisi epilettiche richiede invece richiede l’assunzione di specifici farmaci anti-epilettici. In ogni caso, la terapia antiedemigena e antiepilettica può controllare solo temporaneamente gli effetti sintomatici del tumore.
Come si fa la diagnosi?
Non esiste purtroppo al momento un sistema per lo screening o per la diagnosi precoce del glioblastoma. Il sospetto diagnostico viene solitamente posto dopo una Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) dell’encefalo eseguita nel paziente sintomatico o per altri motivi (riscontro occasionale o incidentale); è poi sempre necessario approfondire lo studio con una Risonanza Magnetica (RM) con mezzo di contrasto (Gadolinio), che identifica nella maggioranza dei casi una massa solido-cistica con una parte centrale necrotica e un margine irregolare captante il mezzo di contrasto (gadolinio) circondati da una reazione infiammatoria edemigena del parenchima cerebrale circostante. Alcune volte per differenziare questi gliomi da tumori metastatici, il soggetto viene sottoposto anche TC total body con mezzo di contrasto o PET total body con Fluoro-desossi-glucosio (FDG). Esistono inoltre radiofarmaci specifici (metionina, tirosina) come traccianti per indagini PET cerebrali, che possono supportare decisioni diagnostiche e terapeutiche durante il corso della patologia. La diagnosi di certezza viene raggiunta esclusivamente con l’analisi del materiale istologico (diagnosi istologica) e oggi integrata con l’analisi molecolare di specifici biomarcatori (per es. IDH1-2, metilazione MGMT, mutazioni del gene EGFRvIII, mutazione di TERT, pannello genico di next-generation sequencing) che sono fondamentali per definire la prognosi e guidare le scelte terapeutiche.
Come trattare il glioblastoma?
Il trattamento e il monitoraggio dei soggetti con glioblastoma è multimodale e prevede la combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia, coordinate in un gruppo di lavoro multidisciplinare che si avvale di specialisti e specialiste in neurochirurgia, oncologia medica, radioterapia e neuroradiologia.
L’intervento chirurgico ha 3 obiettivi principali:
- permettere la diagnosi istologica e molecolare del tumore
- controllare l’effetto compressivo della lesione sul parenchima cerebrale (e quindi i sintomi neurologici del paziente)
- la rimozione di quanto più tessuto patologico possibile (citoreduzione massimale) senza mettere in pericolo le aree funzionalmente rilevante del cervello e quindi l’integrità neurologica del paziente (maximal safe resection).
Molto spesso il chirurgo si avvale di tecniche e strumenti specifici, fra cui la neuronavigazione, l’ecografia cerebrale intraoperatoria, TC o RM intraoperatorie, la resezione a guida di fluorescenza e il mappaggio e monitoraggio neurofisiologico (brain mapping and monitoring techniques) per raggiungere tali obiettivi. In circostanze selezionate è anche possibile contare sulla collaborazione diretta del paziente, che può essere svegliato (awake brain surgery) durante l’intervento chirurgico al fine di preservare le funzioni cognitive superiori (linguaggio, organizzazione del movimento, visione). Grazie alla combinazione di queste tecniche chirurgiche e tecnologie biomedicali, in un numero sempre maggiore di circostanze, è possibile raggiungere una resezione sovra-totale della lesione, ovvero che si estende nel tessuto circostante alla massa lesionale principale, senza recare disturbi neurologici permanenti aggiuntivi. Studi clinici internazionali dimostrano, infatti, che il grado di resezione, ossia la quantità di tumore asportata, è correlato a una prognosi migliore e aumenta la tollerabilità e l’efficacia delle terapie adiuvanti (come radioterapia e chemioterapia).
Nei pazienti in cui un trattamento chirurgico massimale non è eseguibile per sede, estensione o caratteristiche generali del paziente, può essere effettuata una biopsia cerebrale stereotassica per confermare la diagnosi istologica e molecolare, seguita da immediato trattamento radiante e/o radioterapico, a seconda dell’età e delle condizioni generali del paziente, o del profilo molecolare. Nel periodo post-operatorio viene generalmente proseguito il trattamento antiedemigeno (a dosi progressivamente ridotte) e anticomiziale.
La diagnosi istologica e molecolare, insieme all’entità di resezione chirurgica (stabilita sulla base di una RM encefalo eseguita nel post-operatorio o 30-60 giorni dall’intervento), serve per la programmazione delle future terapie adiuvanti. Tali terapie comprendono l’esecuzione nel post-operatorio di radioterapia, che prevede una dose totale di energia erogata in frazioni scandite da singole sedute, e chemioterapia contemporanea con agenti alchilanti (principalmente la Temozolomide); successivamente, sempre a seconda delle condizioni del paziente, il trattamento può essere proseguito con una chemioterapia di mantenimento sotto controllo neuro-oncologico.
Esistono trattamenti innovativi per questa patologia?
Nel momento in cui il monitoraggio radiologico e i controlli clinici mostrassero una recidiva della malattia, il caso clinico viene sempre discusso all’interno del consulto multidisciplinare neuro-oncologico per valutare con tutti gli specialisti coinvolti il programma terapeutico più adeguato per ogni singolo paziente (nuovo intervento chirurgico, ritrattamento radiante, trattamento farmacologico di seconda linea, combinazione degli stessi).
Oltre alle opzioni terapeutiche di seconda linea convenzionali (chemioterapia, farmaci ad attività biologica), esiste la possibilità di accedere agli studi clinici più all’avanguardia per garantire cure di massima qualità ai nostri pazienti. L’IRCCS Istituto Clinico Humanitas ospita regolarmente i maggiori trials internazionali che includano pazienti affetti da glioblastoma, da quelli di fase precoce (fase I), in cui i pazienti possono accedere per la prima volta all’uso di molecole promettenti (es. inibitori di PARP, immunoterapie di nuova generazione), a quelli di fase più avanzata (fase II/III) nei quali il trattamento standard viene confrontato a modalità terapeutiche più innovative (es. uso di radioterapia e chemioterapia combinate rispetto alla sola chemioterapia alla recidiva di malattia, associazione di nuovi farmaci e radio-chemioterapia rispetto al solo trattamento standard di prima linea). Ai pazienti che accedono a uno studio clinico sono riservati spazi (es. degenza, ambulatori) e personale (es. infermieri di ricerca) dedicati, per gestire nella maniera più corretta e sicura la terapia sperimentale e tutte le necessità cliniche a essa connesse.
Ultimo aggiornamento: Novembre 2024
Data online: Marzo 2018
