Emofilia

L’emofilia è una malattia rara, congenita ed ereditaria, causata da un deficit di alcune proteine della coagulazione del sangue. Chi ne è affetto ha una maggior tendenza alle emorragie, sia spontanee, sia post traumatiche.

Che cos’è l’emofilia e quali sono le cause?

L’emofilia può presentarsi con un deficit grave, moderato o lieve del fattore VIII  (Emofilia A grave, moderata o lieve) o del fattore IX della coagulazione (Emofilia B grave, moderata o lieve): è a causa di questo deficit che l’individuo interessato dalla malattia è maggiormente predisposto alle emorragie.

L’emofilia grave in genere si manifesta precocemente e infatti viene diagnosticata in media entro i primi due anni di vita; l’emofilia lieve, invece, in assenza di gravi traumi o di necessità di interventi chirurgici e/o manovre invasive, può essere compatibile con una vita normale e comportare quindi una diagnosi anche in età adulta o avanzata. È dunque possibile che il soggetto interessato non si accorga per lungo tempo di essere affetto dalla patologia. L’emofilia moderata come la forma grave viene in genere diagnosticata in età pediatrica, tuttavia le sue manifestazioni emorragiche possono presentarsi in età scolare e non proprio nei primissimi anni di vita. 

L’emofilia è una patologia che interessa quasi esclusivamente il sesso maschile, poiché il messaggio genetico relativo alla produzione del FVIII e del FIX è associato al cromosoma X di cui gli uomini hanno solo una copia. Per tale motivo invece le donne (che hanno due cromosomi X) sono in genere portatrici sane del difetto genetico che viene compensato dalla copia corretta del messaggio genetico presente sull’altro cromosoma X che invece manca nei soggetti di sesso maschile.

Qual è la frequenza dell’emofilia?

L’emofilia A ha un’incidenza di un caso ogni 5000-10.000 nati maschi.

L’emofilia B ha un’incidenza di un caso ogni 30.000-50.000 nati maschi.

Quali sono i sintomi dell’emofilia?

Il sintomo specifico dell’emofilia è la tendenza al sanguinamento in occasione di lievi traumi o anche in assenza di traumi (emorragie spontanee).

I sintomi più tipici sono:

• la facilità allo sviluppo di lividi sproporzionati rispetto al trauma o in assenza di traumi apparenti (tipico nei bimbi piccoli)
• il sanguinamento prolungato e continuo da piccole ferite cutanee o mucose che compare in genere in ritardo di qualche ora rispetto al momento del trauma che causa la ferita ma che può comportare perdita di sangue prolungata con anemia (per esempio emorragia continua dopo rottura post-traumatica del frenulo labiale o dopo morsicatura della lingua)
• l’emartro, ossia l’emorragia all’interno delle articolazioni. A esserne soggette sono soprattutto le caviglie, le ginocchia e i gomiti, ma il problema può riguardare anche le articolazioni dell’anca o della spalla. Anche in questo caso si tratta di un tipo di emorragia non associata necessariamente a un trauma e che può avvenire anche spontaneamente. È il caso, per esempio, di un bambino che sta imparando a tenersi in piedi e a fare i primi passi o che inizia a gattonare in cui si possono manifestare emorragie a carico di caviglie o ginocchia. In assenza di un adeguato trattamento volto a prevenire le emorragie articolari, esse tendono a ripetersi a carico della stessa articolazione (articolazione bersaglio o target joint) causando dapprima una forte infiammazione della membrana sinoviale (sinovite) con dolore, gonfiore, calore e limitazione al movimento e, a lungo andare, un danno alla cartilagine e alle ossa con distruzione progressiva di tutta la struttura articolare. Per questo motivo la malattia, se non adeguatamente trattata, può comportare deformità articolari e limitazioni gravi al movimento fino alla disabilità (artropatia emofilica).

Come prevenire l’emofilia?

L’unico modo di prevenire l’emofilia è effettuare la diagnosi prenatale o la diagnosi pre-impianto (tecnica adottata nell’ambito delle procedure di procreazione medicalmente assistita). Ciò è tuttavia possibile solo nei casi in cui la patologia sia già nota nella famiglia della donna portatrice e sia nota anche la mutazione genetica causativa della patologia. Le mutazioni causative sono infatti centinaia e ciascuna famiglia ha la sua specifica mutazione.

Trattandosi di una malattia rara non è possibile eseguire uno screening genetico di popolazione come si fa per malattie molto più frequenti quali la fibrosi cistica.

Diagnosi

La diagnosi di emofilia può essere fatta in 3 diverse situazioni:

• Riscontro occasionale di alterazione dei test di screening della coagulazione. Nel caso dell’emofilia (sia A che B) infatti il test denominato aPTT risulta prolungato. In genere i test di coagulazione vengono controllati prima di eseguire manovre invasive o di interventi chirurgici.
• Manifestazioni emorragiche non altrimenti spiegate.
• Storia familiare di emofilia. Le donne che hanno una storia di emofilia nel ramo materno della famiglia dovrebbero infatti considerare l’eventualità di essere portatrici sane di questo difetto genetico e sottoporsi agli esami diagnostici. Sono portatrici obbligatorie del difetto le figlie di un maschio emofilico, le mamme di due o più emofilici o le donne che abbiano un figlio emofilico e un altro parente maschio emofilico nel ramo materno (fratello, zio, cugino)

La diagnosi del tipo di emofilia (A o B) viene fatta attraverso il dosaggio specifico del Fattore VIII o IX della coagulazione presso laboratori di coagulazione specializzati.

Trattamenti

Le prime terapie specifiche per l’emofilia si sono rese disponibili circa 40 anni fa e si basavano sulla somministrazione di concentrati dei fattori della coagulazione carenti (terapia sostitutiva): fattore VIII per i soggetti con emofilia A e fattore IX per i soggetti con emofilia B. Tali prodotti, dapprima ottenuti estraendo i fattori della coagulazione dal plasma dei donatori di sangue (concentrati plasmaderivati), nel tempo si sono evoluti grazie alla possibilità di produrre i fattori di coagulazione in laboratorio (tecnologia del DNA ricombinante) e della possibilità di modificarne le proprietà farmacologiche rendendoli attivi più a lungo nel tempo (concentrati a profilo farmacocinetico modificato o a lunga durata d’azione). Si tratta di farmaci in grado di prevenire e curare le emorragie, che possono essere somministrati esclusivamente per via endovenosa.

Il regime di trattamento volto a prevenire le emorragie è la profilassi che rappresenta lo standard di trattamento nei soggetti con emofilia grave e moderata; è possibile anche usare questi concentrati al bisogno per curare episodi emorragici intercorrenti (trattamento episodico o a domanda).

In genere la profilassi viene intrapresa entro i 2 anni di vita e consiste in infusioni endovenose regolari effettuate in genere ogni 7-14 giorni nei soggetti con emofilia B e ogni 2-7 giorni per pazienti con emofilia A. La frequenza delle infusioni dipende infatti dalla velocità di eliminazione del farmaco dal sangue che è variabile da farmaco a farmaco ma anche da soggetto a soggetto.

In genere la profilassi viene proseguita fino al raggiungimento dell’età adulta e, idealmente, dovrebbe essere portata avanti per tutta la vita.

Di recente si è reso disponibile (al momento solo per i soggetti con Emofilia A) il primo farmaco a somministrazione sottocutanea. Si tratta di un anticorpo monoclonale capace di attivare la coagulazione in modo da prevenire la maggior parte delle emorragie. Esso può essere somministrato ogni 7, 14 o 28 giorni. Non è tuttavia efficace per la cura di episodi emorragici acuti per i quali bisogna sempre ricorrere ai concentrati di fattore VIII.

Altri farmaci simili sono in via di sviluppo anche per l’emofilia B.

Data la necessità di intervenire tempestivamente in caso di episodi emorragici acuti e la necessità di infusioni regolari per tutta la vita in caso di profilassi, la terapia dell’emofilia è sempre stata una terapia domiciliare effettuata dal paziente e/o dai suoi caregivers (genitori nel caso di bambini piccoli; mogli; sorelle/fratelli).

Il trattamento di profilassi riesce a prevenire la maggior parte delle emorragie spontanee, tuttavia ci possono essere condizioni in cui possono verificarsi emorragie anche in corso di profilassi (per esempio emorragie post-traumatiche o in caso di presenza di sinovite o artropatia avanzata). In questi casi è utile somministrare dosi aggiuntive di farmaco a quelle già previste dallo schema abituale di profilassi.

A oggi l’emofilia è una malattia curabile ma non guaribile. Tuttavia la prospettiva per la guarigione esiste ed è rappresentata dalla terapia genica, che si propone come obiettivo quello di introdurre nell’organismo il gene sano del fattore VIII o del fattore IX in modo da ripristinare la normale produzione del fattore carente da parte delle cellule del fegato. La terapia genica è attualmente in fase di sperimentazione avanzata sia per l’emofilia A sia per l’emofilia B.