Che cosa sono gli aneurismi cerebrali non rotti?
L’aneurisma è una dilatazione circoscritta delle arterie intracraniche, che si verifica soprattutto nei punti di biforcazione dei vasi, che in seguito a rottura è causa dell’emorragia subaracnoidea.
Gli aneurismi cerebrali si riscontrano nel 2-5% della popolazione; tuttavia, la possibilità di emorragia cerebrale per rottura di un aneurisma è molto minore rispetto alla frequenza nella popolazione generale, e dipende da diversi fattori di rischio. L’incidenza di rottura di aneurisma è massima nella 5ª-6ª decade, mentre è bassa in età infantile, dove si associano spesso a malformazioni o a quadri infiammatori (aneurismi micotici).
Le dimensioni degli aneurismi sono variabili; in genere tra i 3 e i 10 mm. Gli aneurismi di dimensioni superiori a 25 mm sono detti giganti.
Quali sono le cause degli aneurismi cerebrali non rotti?
Per gli aneurismi intracranici si distinguono fattori di rischio congeniti e acquisiti. Tra le malattie congenite, frequentemente associate a ipertensione arteriosa, si annoverano:
- malattia del rene policistico (ADPKD)
- coartazione aortica
- displasia fibromuscolare
- collagenopatie.
Tra i fattori acquisiti i più rilevanti sono le infezioni batteriche e micotiche (aneurismi micotici).
Il ruolo della pressione arteriosa non è ancora ben chiarito, ma si ritiene sia più importante nel progressivo accrescimento dell’aneurisma piuttosto che nella sua genesi.
Quali sono i sintomi degli aneurismi cerebrali non rotti?
Un aneurisma cerebrale non rotto a volte rimane silente tutta la vita e può essere evidenziato occasionalmente, in assenza di sintomatologia, in corso di indagini neuroradiologiche eseguite per disturbi non correlati.
Raramente, soprattutto se di grandi dimensioni, gli aneurismi intracranici possono manifestarsi clinicamente, in assenza di rottura, con disturbi da compressione delle strutture circostanti:
- paralisi del III nervo cranico, ovvero del nervo preposto all’oculomozione. Tale paralisi si manifesta con la deviazione laterale di uno dei due globi oculari e la difficoltà del soggetto nel muovere questo occhio. In associazione a ptosi palpebrale (occhio parzialmente chiuso) e midriasi (pupilla dilatata) non reagente alla luce nell’occhio colpito (che conduce a riduzione dell’acuità visiva)
- paralisi del VI nervo cranico, che provoca uno strabismo convergente (deviazione del globo oculare verso il naso)
- deficit o dolore trigeminale, ovvero dolore o disturbo sensitivo a livello della faccia
- nistagmo (movimento oscillatorio ritmico e involontario del globo oculare)
- vertigini
- crisi epilettiche
- ictus, dovuta al distacco di coaguli trombotici dalla sacca dell’aneurisma.
La modalità di presentazione più frequente è la rottura, che conduce all’emorragia subaracnoidea (ESA).
Aneurismi cerebrali non rotti: come si fa la diagnosi
- Primo livello: Spesso la TAC encefalo può portare a un sospetto, ma molto più frequentemente si tratta di riscontri occasionali in RM eseguiti per altri motivi.
- Secondo livello: Angio RM e AngioTC circolo intracranico.
- Terzo livello: Angiografia cerebrale, da effettuarsi in casi dubbi o in cui sia necessaria una ricostruzione tridimensionale accurata dell’albero vascolare.
Come trattare gli aneurismi cerebrali non rotti
Lo specialista neurochirurgo valuta se la lesione necessita di un trattamento o di osservazione clinica/radiologica.
L’indicazione al trattamento dipende dalla valutazione delle dimensioni, della morfologia, dalle variazioni volumetriche dell’aneurisma ai controlli radiologici, dai fattori di rischio del paziente.
L’approccio più adeguato deriva dalla valutazione del caso singolo da parte di un team multidisciplinare (neurochirurgo, neurologo, neuroradiologo interventista), tenendo in considerazione età, sede della lesione e stato psicologico del paziente nei confronti della patologia.
Le possibilità di trattamento sono due:
- Trattamento microchirurgico
- Trattamento endovascolare
Il trattamento microchirurgico prevede il clipping dell’aneurisma mediante approccio craniotomico open mini-invasivo. Il trattamento endovascolare consiste in un approccio dall’interno del vaso mediante microcateteri che rilasciano spirali o stent, al fine di ottenere la trombizzazione e l’esclusione dell’aneurisma dal circolo intracranico.
La scelta del tipo di trattamento deve essere discussa per ogni singolo paziente collegialmente dal neurochirurgo e dal neuroradiologo interventista.
Sebbene oggigiorno la maggioranza degli aneurismi possa essere trattata con entrambe le tecniche, quella endovascolare è più spesso preferita a causa della minore invasività ed è soprattutto indicata in pazienti più anziani e in aneurismi del circolo posteriore, il cui trattamento chirurgico risulta più invasivo.
Al contrario, il trattamento chirurgico è soprattutto indicato nei pazienti più giovani, in aneurismi giganti e con effetto massa.
Il trattamento microchirurgico invece prevede di escludere la sacca aneurismatica posizionando una o più “CLIP” a livello del colletto della malformazione. Viene eseguito con l’aiuto delle più moderne tecnologie:
- Microscopio intraoperatorio
- Fluoroangiografia intraoperatoria
- Monitoraggio Neurofisiologico intraoperatorio
- Endoscopia 3D
- Microdoppler intraoperatorio.
Il trattamento endovascolare è una procedura angiografica che consiste in un approccio dall’interno del vaso mediante microcateteri che rilasciano spirali o stent. Posizionare delle spirali metalliche a riempire la sacca genera fenomeni trombotici, col risultato finale di occludere la sacca. L’inserimento di particolari device (stent) detti “flow-diverter” che deviano il flusso occludendo il colletto dell’aneurisma e impedendo al sangue di circolare nella sacca, consente il successivo processo di trombizzazione e involuzione della sacca.
È bene ricordare, però, che in alcuni casi il clipping diretto o il trattamento endovascolare non sono opzioni terapeutiche percorribili singolarmente. Aneurismi giganti con conformazioni complesse, parzialmente trombizzati o dai quali nascano direttamente dei vasi arteriosi importanti per la vascolarizzazione cerebrale, non sono talvolta suscettibili di clipping o trattamento endovascolare, in quanto questi ultimi causerebbero una riduzione, fino alla scomparsa totale, del flusso ematico a valle dell’aneurisma (ictus ischemico cerebrale). In tali casi, è di fondamentale importanza garantire un adeguato flusso ematico a valle dell’aneurisma prima di procedere al trattamento. A tale scopo è stata introdotta la tecnica del bypass cerebrale. Lo scopo è quello di garantire, mediante anastomosi (collegamento) tra due vasi arteriosi, un adeguato flusso ematico a valle dell’aneurisma. Il bypass più diffuso viene effettuato tra rami dell’arteria carotide esterna, come l’arteria temporale superficiale, e il ramo arterioso cerebrale desiderato. A volte, quando è necessario un flusso particolarmente elevato, si può interporre un’arteria o una vena, prelevata dal braccio o gamba. Una volta verificato il funzionamento del bypass, è possibile procedere al trattamento chirurgico e/o endovascolare dell’aneurisma sino alla chiusura totale distale e/o prossimale del vaso.
Come prevenire gli aneurismi cerebrali non rotti
Non esiste un vero programma di prevenzione. Nel caso di riscontro di aneurisma non rotto giudicato da monitorare, diventa imperativo controllare adeguatamente la pressione arteriosa e limitare l’uso di tabacco.
Ultimo aggiornamento: Settembre 2024
Data online: Marzo 2016
