Il/La Sottoscritto/a nato/a a , il , Codice Fiscale , residente a , in Via/Piazza , n. , cap. , Prov. .
in qualità di soggetto interessatodichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, genitore/tutore del minoredichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, tutore del soggetto incapace di intendere e di volere
dichiara di essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia (Art. 76 D.P.R. 445/2000)
Richiedo
di esercitare il diritto di revoca del consenso prestato da me o dalla persona da me rappresentata per una o più finalità del trattamento dei dati personali di cui all’informativa resa da Humanitas in fase di accettazione della prestazione sanitaria.
In particolare, chiedo la revoca del consenso al trattamento dei dati personali relativamente:
(Barrare solo le caselle di interesse)
Inserimento e consultazione dei miei dati personali e sanitari nel Dossier Sanitario Elettronico, raccolti e prodotti, d’ora in avanti, presso Humanitas
Inserimento e consultazione dei miei dati personali e sanitari nel Fascicolo Elettronico del Gruppo Humanitas, raccolti e prodotti da tutti gli Ospedali e Medical Care
Trattamento dei miei dati personali e sanitari, de-identificati o resi anonimi, per progetti di Ricerca svolti da medici e ricercatori di Humanitas anche con altri Enti non IRCCS
Cessione dei miei dati personali e sanitari, de-identificati o resi anonimi, ad altri Enti per lo svolgimento di proprie attività di analisi o ricerca
Invio, da parte di Humanitas, di materiale scientifico e informativo (ad es. newsletter) via e-mail, SMS, posta, oppure attraverso il canale telefonico o altri canali (es. social network)
Invio di comunicazioni personalizzate relative a servizi, prestazioni sanitarie e/o percorsi terapeutici più vicini alle mie esigenze di prevenzione, cura ed assistenza sanitaria
Comunicazione dei miei recapiti di contatto alla Fondazione Humanitas per la Ricerca per l’invio di materiale informativo, relativo ad iniziative a scopo benefico e di raccolta fondi
Recapito per la risposta:
Email/Pec:
