I più comuni tumori della pelle sono il carcinoma basocellulare, che origina nello strato più profondo dell’epidermide e il carcinoma spinocellulare, che ha origine nello strato più superficiale. Si tratta di tumori cutanei che, in genere (e sopatturro nel caso del carcinoma basocellulare), evolvono in modo lento, non sono aggressivi e raramente danno metastasi.
Meno frequenti, ma spesso molto aggressivi, sono invece i melanomi della cute, o più raramente degli occhi o delle mucose, che si sviluppano dai melanociti, le cellule che producono la melanina, il pigmento che dà alla cute la sua colorazione.
Ogni anno, in media, almeno 80.000 persone ricevono una diagnosi di tumore della pelle durante la visita dermatologica: di questi, quasi 14.000 sono melanomi. Il melanoma rappresenta il 5% di tutti i tumori della pelle, ma è il terzo tumore più frequente in entrambi i sessi, nella popolazione di età inferiore ai 50 anni (secondo i dati AIRTUM-AIOM 2020).
L’incidenza del melanoma è aumentata in modo rilevante negli ultimi anni, registrando nel 2020 un incremento del 20% rispetto al 2019. Questo dato è da attribuire, da una parte, a una maggior attenzione delle persone nei confronti della patologia e a migliori strumenti diagnostici ampiamente disponibili, dall’altra, all’abitudine maggiormente diffusa nei primi anni del millennio, dell’impiego di lampade abbronzanti a raggi UV, in considerazione dei tempi che possono incorrere tra lo stimolo cancerogeno e l’insorgenza della patologia.
Cos’è il melanoma?
Il melanoma è un tumore cutaneo molto comune nelle persone dalla cute chiara, che si forma a seguito di un errore genetico acquisito nei melanociti, cioè le cellule che producono la melanina. Il melanoma compare prevalentemente sulla cute sana (ex-novo) dove non sono presenti nei o si può formare da un neo già esistente, in cui i melanociti si trovano in maniera addensata. Ogni area della pelle, soprattutto quelle più comunemente esposte al sole, può essere colpita da melanoma. Ma non bisogna dimenticare che il melanoma può comparire anche alla pianta dei piedi, i genitali, il cuoio capelluto e altre sedi come occhio e mucosa del cavo orale.
Quali sono i fattori di rischio del melanoma?
I principali fattori di rischio noti che inducono i melanociti dei nevi a proliferare in modo disordinato verso il melanoma sono l’esposizione al sole e l’uso di lampade UV (dispositivi abbronzanti), ma ovviamente esistono anche altri fattori fra cui la predisposizione genetica (in circa il 20% dei pazienti con melanoma) rappresenta un elemento importante. Esiste infatti una malattia rara che predispone a melanoma e altri problemi oncologici che si chiama appunto Melanoma Multiplo e/o Familiare.
Quali sono i sintomi del melanoma?
Il melanoma cutaneo si manifesta sulla pelle in modo diverso da un neo o nevo, dal quale si può distinguere eseguendo un’accurata auto-ispezione dei nei seguendo la regola dell’ABCDE:
- Asimmetria: i nei sono simmetrici mentre il melanoma è asimmetrico;
- Bordi irregolari: nel melanoma i bordi sono frastagliati, mentre un nevo ha bordi regolari;
- Colore disomogeneo: i nevi hanno un colore unico e uniforme, mentre il melanoma può avere diversi colori;
- Diametro superiore a 6 mm: i nevi non superano i 6 mm di diametro, i melanomi sono solitamente caratterizzati da un diametro superiore ai 6 mm;
- Evoluzione: un nevo o una macchia che crescono rapidamente devono far sospettare la presenza di melanoma.
I melanomi degli occhi, in genere, provocano disturbi della vista e, mediante una visita oculistica, possono essere facilmente diagnosticati. Più difficile, invece, la diagnosi nei rari casi in cui il melanoma può svilupparsi ad esempio sotto le unghie, all’interno della bocca o delle mucose digestive, urinarie e dei genitali.
In caso di riscontro di uno (o più) di questi segni, è opportuno consultare il proprio medico, che potrebbe suggerire una visita dermatologica.
La prevenzione del melanoma e degli altri tumori della pelle si basa sull’eliminazione o riduzione dei fattori di rischio (evitare l’esposizione al sole e le lampade UV) e diagnosi precoce (visite dermatologiche e controlli periodici dei nei).
Diagnosi
Per la diagnosi precoce dei tumori cutanei, specie del melanoma, è fondamentale rivolgersi al dermatologo in caso di segni sospetti sulla pelle:
- presenza di nevi cutanei o altre lesioni pigmentate sulla pelle
- comparsa di nuovi nevi con crescita rapida
- familiarità, cioè casi di melanoma in famiglia
La visita dermatologica, attraverso l’esame clinico, permette di individuare le persone a rischio (per fototipo, ad esempio), consente di indagare eventuali fattori genetici, ambientali e di malattia intercorrente, e di indirizzare il paziente verso esami strumentali mirati e controlli frequenti.
Dermatoscopia o videodermatoscopia
L’ispezione dei nei consiste nell’osservazione dei nevi mediante un dermatoscopio, cioè un apposito strumento dotato di un microscopio a epiluminescenza. Si tratta di una procedura indolore, che permette al medico di visualizzare dettagli dell’aspetto “interno” di un nevo, non visibile a occhio nudo, e intercettare quindi l’eventuale sviluppo di un melanoma nelle sue fasi iniziali. Durante la dermatoscopia, inoltre, nelle persone ad alto rischio per tumori cutanei è possibile eseguire una mappatura dei nei, ossia di registrare e confrontare le immagini dei nevi durante le visite dermatologiche successive, in modo da rilevare ogni piccolo cambiamento. In questo modo è possibile intercettare precocemente una lesione maligna e programmare per tempo l’asportazione chirurgica.
Microscopia confocale
La microscopia confocale permette di identificare aspetti microscopici del nevo in tempo reale ed in modo non invasivo al fine di identificare i melanomi nelle fasi molto iniziali e di ridurre al massimo il numero di nevi asportati anche quando non strettamente necessario.
Biopsia cutanea
In alcuni casi, per confermare la diagnosi e stabilire eventualmente la stadiazione locale del tumore, è necessario effettuare l’esame istologico della lesione tumorale (biopsia escissionale) o di una piccola parte di essa (biopsia incisionale). In entrambi i casi, la biopsia cutanea viene effettuata in anestesia locale in ambulatorio.
Stadiazione
Durante l’esame istologico, lo specialista anatomopatologo valuta diversi parametri prestabiliti per individuare l’aggressività e la capacità di diffondersi del melanoma. Lo stesso viene eseguito per il carcinoma squamocellulare che viene valutato per il suo grado di differenziazione, di invasione dei tessuti cutanei e di quelli più profondi, per la presenza eventuale di linfoangioinvasività o di coinvolgimento linfonodale. Nel caso di carcinoma basocellulare, viene valutata la sua capacità infiltrativa e destruente sui tessuti circostanti.
Ricerca del linfonodo sentinella
Nei casi di maggiore aggressività o crescita del melanoma, vengono ricercate anche cellule del melanoma nel linfonodo (o linfonodi) che per primo riceve la linfa dalla regione in cui ha sede il melanoma e, che viene asportato per essere analizzato.
Esami strumentali: ecografia, radiografia, TAC, PET
Ecografia, radiografia, TAC e PET possono essere necessari per completare la stadiazione del melanoma e stabilire il tipo di trattamento indicato. Tali esami strumentali vengono prescritti dal dermatologo sulla base delle informazioni circa l’aggressività della patologia e che emergono dall’esame istologico. Da tutti questi parametri derivano la stadiazione completa della malattia e la scelta del trattamento.
Trattamenti
Il trattamento dei tumori cutanei dipende dal tipo di tumore, dallo stadio di malattia ma anche dalla sede di comparsa, oltre che dall’età e dallo stato di salute del paziente affetto da tumore della pelle.
Il trattamento principale dei melanomi e dei tumori cutanei è la chirurgia, a cui possono essere associate terapia fotodinamica, terapie biologiche come immunoterapia e/o targeted therapy. La terapia medica viene definita dagli oncologi sulla base del tipo di tumore cutaneo, delle sue caratteristiche biologiche, aggressività e coinvolgimento di linfonodi e/o di altri organi. Per quanto riguarda il melanoma, le terapie oncologiche sono sempre più personalizzate, anche attraverso lo studio di alcune mutazioni genetiche presenti nel tumore stesso.
Chirurgia
L’asportazione chirurgica è il trattamento di prima scelta per rimuovere la lesione tumorale sospetta e inviarla all’analisi istologica per una diagnosi definitiva tramite biopsia escissionale o incisionale.
In genere, i tumori della pelle vengono asportati chirurgicamente dal dermatologo, mentre il chirurgo generale può intervenire nei casi di melanoma avanzato, per procedere sia all’asportazione del tumore cutaneo primitivo (melanoma, carcinoma basocellulare o carcinoma spinocellulare) sia del linfonodo sentinella per l’analisi istologica, o di metastasi estesa ad altri organi. L’eventuale presenza di cellule del melanoma nei linfonodi indirizzerà la scelta verso ulteriori indagini o verso l’asportazione di tutti i linfonodi.
Nei casi in cui siano necessarie ampie asportazioni chirurgiche oppure se i tumori si trovano in aree delicate come labbra, volto o naso, la chirurgia plastica permette la ricostruzione e riparazione dei tessuti con lembi o innesti, con vantaggi per la funzionalità e l’estetica a seguito dell’intervento.
I referenti della terapia chirurgica del melanoma avanzato sono il Prof. Vittorio Lorenzo Quagliuolo, Prof. Ferdinando Carlo Maria Cananzi e la Dott.ssa Maria Chiara Tronconi.
Immunoterapia
L’immunoterapia applicata ai tumori cutanei, si basa sull’utilizzo di anticorpi monoclonali che agiscono indirettamente sulle cellule tumorali ri-attivando cellule del sistema immunitario deputate a reagire nei confronti delle cellule tumorali. Si tratta di una terapia caratterizzata da tempi di medio-lunga risposta ed eventuale tossicità tardiva (mesi dopo il termine della cura). Tuttavia, circa il 50% dei pazienti immunoterapici presenta risultati significativi in termini di incremento della sopravvivenza; quando i trattamenti immunoterapici sono associati tra loro (nivolumab e ipilimumab) i tassi di risposta possono raggiungere l’80% di tali risultati. Entrambe le cure, monoterapica e combinata, si caratterizzano per una possibilità di sopravvivenza mediamente lunga (oltre ai due anni).
L’immunoterapia può essere utilizzata anche a scopo preventivo nel caso di melanomi in stadio III (con coinvolgimento dei linfonodi locoregionali) per un anno dopo l’intervento chirurgico.
Terapia target
Si tratta di una terapia che utilizza farmaci realizzati per colpire specifici bersagli molecolari coinvolti nella crescita e nella proliferazione incontrollata delle cellule tumorali. Si tratta di farmaci personalizzati costruiti sulla base di informazioni specifiche, rilevate da valutazioni di biologia molecolare a partire dalle cellule tumorali del tumore del paziente. Nei pazienti in cui sono presenti le caratteristiche necessarie per costruire questo tipo di farmaco, la terapia risulta molto ben tollerata e rapidamente efficace. In rari casi, il limite di questa terapia è che alla rapidità della risposta efficace si accompagnano recidive precoci (intorno all’anno di trattamento) che in molti casi possono essere trattate con altre terapie.
Le terapie target possono essere utilizzate anche a scopo preventivo nei melanomi in stadio III (con coinvolgimento dei linfonodi locoregionali) e somministrate per un anno in seguito all’intervento chirurgico.
Terapia fotodinamica
Si tratta di una tecnica non invasiva che sfrutta una reazione fotochimica prodotta da una sostanza non farmacologica applicata sulla cute che, entrando nel metabolismo delle cellule tumorali, stimola la produzione di una sostanza sensibile alla luce (fotoattiva) che stimolata dalla luce, è in grado di eliminare le cellule tumorali. È efficace solo su alcuni tipi di tumori della pelle, ma non ha efficacia sul melanoma.
Radioterapia
Nei pazienti affetti da carcinomi basocellulare o spinocellulare, la radioterapia viene utilizzata principalmente in casi di malattia non operabile per comorbidità oppure per motivi estetici/funzionali. Inoltre la radioterapia può essere utilizzata dopo la chirurgia in caso di asportazione incompleta per ridurre il rischio di ricaduta.
Nel melanoma, la radioterapia è indicata principalmente nel trattamento delle metastasi, sia a intento antalgico, come ad esempio per le metastasi ossee, che a scopo curativo come nel caso delle metastasi encefaliche. Con le moderne tecniche radioterapiche è possibile concentrare la dose curativa in poche sedute (trattamento ipofrazionato o stereotassico) o in singola seduta (radiochirurgia). Ciò è possibile in particolare quando le lesioni secondarie non abbiano dimensioni eccessive e qualora siano localizzate in determinate zone anatomiche. Moderni sistemi di immobilizzazione e di IGRT (Image-Guided Radiotherapy) permettono una precisione ancora più ottimale con notevole risparmio dei tessuti sani circostanti.
In casi selezionati di malattia metastatica, la radioterapia può essere utilizzata in associazione all’immunoterapia a scopo immunomodulante, cioè con l’intento di potenziarne l’effetto. Un ruolo particolare della radioterapia stereotassica corporea è previsto per il trattamento delle metastasi epatiche da melanoma oculare.
Nei pazienti anziani o fragili con melanoma oculare non suscettibili di trattamento con protoni o brachiterapia, è possibile effettuare un trattamento radiante con tecnica radiochirurgica in dose singola o frazionata.
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Gruppo multidisciplinare
Il percorso di prevenzione, diagnosi, cura e follow-up del paziente con melanoma o altri tumori della pelle, prevede la collaborazione tra specialisti di diverse discipline e la discussione settimanale multidisciplinare di ogni singolo caso.
Tale metodologia di lavoro consente di offrire al paziente la migliore gestione e la più accurata definizione delle strategie terapeutiche per i pazienti ad alto rischio o con diagnosi di melanomi o altri tumori cutanei. Il team multispecialistico include specialisti in dermatologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, oncologia, radioterapia, anatomia patologica, medicina nucleare, otorinolaringoiatria, e la presenza di un case manager.
La visita dermatologica serve a diagnosticare e trattare le patologie cutanee come dermatite, eczema, eritema, acne, psoriasi, vitiligine, e disturbi degli annessi cutanei, o per monitorare l’evoluzione di una patologia cutanea già diagnosticata in precedenza.
