Scompenso cardiaco e terapia farmacologica: quali novità?

A causa del progressivo invecchiamento della popolazione generale, dovuto principalmente ai significativi progressi nella terapia farmacologica e non farmacologica delle malattie cardiovascolari, lo scompenso cardiaco ha assunto una dimensione epidemiologica sempre più rilevante e rappresenta al momento la patologia cardiovascolare a maggior prevalenza (oltre 100 casi per 1000 soggetti over 65 anni) e incidenza (1-5 nuovi casi per 1000 soggetti/anno).

Gli obiettivi principali del trattamento dello scompenso cardiaco sono il miglioramento dei sintomi e della capacità funzionale (e quindi della qualità della vita), il prolungamento dell’aspettativa di vita e la riduzione delle ospedalizzazioni. Per raggiungere questi obiettivi occorre lavorare su più fronti: dall’educazione sanitaria dei pazienti con anche consigli su alimentazione ed esercizio fisico, ai trattamenti farmacologici e non farmacologici.

Nonostante il miglioramento in termini prognostici ottenuto negli ultimi anni (grazie alla terapia farmacologica e all’efficacia dei dispositivi di re-sincronizzazione cardiaca e dei defibrillatori), il numero di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco è in costante aumento e questa patologia resta la causa più comune di ospedalizzazione nei pazienti over 65.

La nuova classificazione dello scompenso cardiaco

Nelle ultime linee guide della Società Europea di Cardiologia (ESC) è stata introdotta una nuova classificazione che distingue lo scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta (HFrEF: Heart Failure with reduced Ejection Fraction, LVEF <40%) dallo scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata (HFpEF: Heart Failure with preserved Ejection Fraction, LVEF ³50%). L’HFrEF si caratterizza per una diminuita capacità del ventricolo sinistro di espellere il sangue, mentre l’HFpEF per un compromesso riempimento ventricolare. Esiste poi una terza categoria di pazienti con frazione d’eiezione (FE) tra il 40 e il 49% che vengono inquadrati nella condizione di HFmrEF (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction).

Questa classificazione implica meccanismi fisiopatologici diversi alla base dei vari fenotipi di scompenso ed è dunque importante per la messa a punto di terapie sempre più mirate.

I farmaci per i pazienti con scompenso

Attualmente esistono terapie di comprovata efficacia solo per lo scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta. I farmaci che hanno segnato la storia della terapia dell’HFrEF, migliorando la prognosi a lungo termine, sono:

i farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina-aldosterone: ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) inibitori, sartani e antialdosteronici;
i farmaci che antagonizzano il sistema nervoso simpatico: beta-bloccanti (carvedilolo, bisoprololo, nebivololo e metoprololo).

Questi farmaci, agendo sulle interazioni negative che esistono tra l’iper-attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone – caratteristica dello scompenso cardiaco – e la progressione della disfunzione ventricolare, hanno modificato la storia naturale della malattia, riducendo mortalità e morbidità e rappresentano ancora oggi la terapia di prima linea nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta.

Negli ultimi anni, la Ricerca ha investito molte risorse nell’individuare nuove molecole capaci di antagonizzare ancora più efficacemente i meccanismi neuro-ormonali alla base della progressione della malattia e i risultati non sono mancati: l’associazione del sacubitril, un farmaco che aumenta l’attività dei neurormoni “buoni”, i peptidi natriuretici, a un sartano, il valsartan, ha permesso di ridurre ulteriormente morbidità e mortalità rispetto alla terapia con ACE-inibitori.

C’è poi stata un’importante scoperta “casuale”. Una nuova classe di farmaci antidiabetici, gli inibitori del cotrasportatore 2 di sodio e glucosio (SGLT2-i), si è infatti rivelata in grado di ridurre significativamente morbidità e mortalità in pazienti con HFrEF già in terapia con ACE-inibitori/sartani/sacubitril-valsartan, anti-aldosteronici e beta-bloccanti.

Nuovi trattamenti e farmaci sperimentali

Benché siano stati fatti importanti progressi nella gestione e nella terapia dell’insufficienza cardiaca, morbidità e mortalità restano alte e tanti sono gli ambiti di Ricerca. Il miglioramento delle conoscenze ha infatti permesso di identificare nuove molecole coinvolte nella patogenesi della malattia, che possono essere utilizzate come bersagli terapeutici. Inoltre i progressi tecnologici hanno portato alla creazione di nuovi dispositivi per il trattamento dello scompenso cardiaco. Humanitas è parte attiva in diversi studi clinici volti a valutare l’efficacia sia di nuovi farmaci sia di nuovi dispositivi.

Ancora in una fase embrionale, ma sostenuto da dati preliminari promettenti, è l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori nello scompenso cardiaco, ambito in cui Humanitas è in prima linea. Benché il coinvolgimento dell’infiammazione nella patogenesi delle malattie cardiache sia noto da tempo, solo oggi, grazie alla disponibilità di nuovi farmaci e tecniche per identificare i pazienti “giusti”, è possibile pensare di utilizzare questa classe di farmaci ottenendo benefici senza aumentare pericolosamente il rischio di infezioni.

Obiettivo decisamente ambizioso è poi quello di trovare il modo di riparare il cuore, sostituendo le cellule mal funzionanti con cellule nuove sane o, nel caso di cardiopatie dovute a mutazioni genetiche, riparando i geni alterati. In questo ambito importanti risultati sono stati ottenuti negli ultimi anni nei laboratori di Humanitas e di tutto il mondo. Tuttavia al momento l’applicabilità nella pratica clinica di queste strategie terapeutiche appare ancora lontana.