Il sistema di difesa dell’organismo improvvisamente non riconosce alcune cellule, le attacca e le distrugge. Questa è la dinamica da “war game” biologico che caratterizza le malattie autoimmuni. Anche se le cause non sono ancora conosciute, numerosi sono gli studi che puntano dritto ad un problema che affligge molte persone, spesso in difficoltà nel trovare centri medici di riferimento. Cosa sono, come si manifestano, quali esami le diagnosticano e quali cure si prescrivono? Ne parliamo con il dott. Giovanni Covini, specialista in medicina generale ed epatologia in Humanitas.
Come funziona il sistema immunitario?
Il midollo osseo e gli organi linfatici maggiori producono e modulano la funzione di alcune cellule che si trovano nel sangue. Si tratta dei globuli bianchi o linfociti. Al momento della nascita il sistema immunitario esegue una sorta di “inventario” di tutti i tessuti, cellule e sostanze del nostro organismo riconosciute come proprie (il “self”). Normalmente il sistema immunitario si auto- regola attraverso stimoli di attivazione e di inibizione: per esempio, quando l’organismo viene in contatto con un virus, il sistema immune lo riconosce come non-self. Perciò sviluppano segnali di attivazione del sistema che incomincia a produrre anticorpi e molecole per combattere e debellare l’infezione.
Perché si verificano le malattie autoimmuni?
Come tutti i sistemi biologici, anche il sistema immunitario può impazzire. Nelle malattie autoimmuni prevalgono aberranti stimoli di attivazione ed i linfociti iperstimolati perdono la capacità di riconoscere sostanze proprie sane (il “self”) provocando una anomala reazione di distruzione autoimmune rivolta verso tessuti e cellule sane dell’organismo che vengono trattati come se fossero sostanze estranee.
Quali sono le cause?
Il meccanismo non è noto. Sicuramente sono malattie multifattoriali, dove di fondamentale importanza è la presenza di una predisposizione genetica a sviluppare la malattia. Questa predisposizione può evolvere in malattia quando il paziente viene in contatto con determinati fattori ambientali (virus, batteri, farmaci, etc, etc.) che attivano in maniera irreversibile e progressiva la malattia. Tuttavia queste malattie non sono ereditarie nel senso stretto della parola ma esiste sicuramente una predisposizione di alcune famiglie a sviluppare malattie autoimmuni. Un altro fattore causale di queste malattie sono gli ormoni femminili. Infatti le donne sono maggiormente colpite da malattie autoimmuni rispetto ai pazienti di sesso maschile. Inoltre si ha un picco di comparsa intorno ai 15/20 anni o nell’età pre- menopausale 45/50, e tutto ciò suggerisce un importante ruolo ormonale nella genesi delle malattie.
Alcune malattie colpiscono solo il fegato, di cosa si tratta?
Un grande capitolo delle malattie autoimmuni riconoscono come organo bersaglio il fegato. Tre sono le malattie autoimmuni del fegato:
– l’ epatite autoimmune, dove le cellule bersaglio sono le cellule proprie del fegato (gli epatociti)
– la cirrosi biliare primitiva, dove le cellule bersaglio sono le cellule dei piccoli dotti biliari (gli epatociti)
– la colangite sclerosante primitiva, dove le cellule bersaglio sono le cellule dei grandi dotti biliari
Esiste una quarta malattia autoimmune del fegato chiamata sindrome overlapping, nella quale si possono trovare caratteristiche sia dell’una che dell’altra malattia.
Questi disordini spesso sono associati ad altre malattie autoimmuni, per esempio a tiroidite, sindrome di Sjogren, artrite reumatoide, etc. etc. Per questo motivo vengono anche chiamate sistemiche, perché coinvolgono altri organi e possono essere associate ad altre malattie.
Come si distinguono le diverse malattie autoimmuni?
Ogni malattia autoimmune è caratterizzata dalla presenza nel siero di auto-anticorpi circolanti. Il riconoscimento di questo auto-anticorpo nel siero del paziente è fondamentale per confermare la diagnosi. Nell’epatite autoimmune si possono riscontrare anticorpi diretti contro il nucleo delle cellule o contro i microsomi epatici e renali, il cosiddetto anti-LKM. Nella cirrosi biliare primitiva invece è possibile riscontrare anticorpi anti mitocondrio; infine nella colangite sclerosante il marcatore sierologico è la presenza di anticorpi rivolto verso una famiglia particolare di globuli bianchi, i neutrofili.
In questo campo la ricerca è in continuo sviluppo in quanto non si capisce come questi autoanticorpi possano danneggiare i tessuti. Infatti è stato dimostrato che gli autoanticorpi non riescono a penetrare nelle cellule. Come fanno? Attualmente, comunque, vengono utilizzati come indispensabili marcatori diagnostici della malattia però il loro ruolo patogenetico, ossia di scatenare la malattia, non è chiaro. Sicuramente un ruolo distruttivo è esercitato dai linfociti che aggrediscono e danneggiano in modo irreversibile la cellula.
Quali sono i sintomi principali?
Nella epatite autoimmune il primo segnale e è una profonda stanchezza dovuta alla infiammazione delle cellule del fegato che stanno morendo. In alcuni casi si manifesta per mezzo di seri sintomi come l’ittero e l’insufficienza epatica.
Nella cirrosi biliare primitiva e nella colangite sclerosante un sintomo caratteristico è il prurito dovuto all’accumulo nel derma di componenti della bile.
Che esami vengono prescritti?
Gli esami del sangue sono un caposaldo per indirizzare il clinico alla corretta diagnosi.
Se nella epatite autoimmune le transaminasi sono notevolmente aumentate (anche più di 10 volte la norma), nella cirrosi biliare primitiva e nella colangite sclerosante si ha un incremento delle gamma GT e delle fosfatasi alcalina. Nella fase iniziale il medico è indirizzato a diagnosticare malattie più comuni come infezioni virali (epatite A B o C) o la presenza di calcolosi, ma successivamente con la positività degli autoanticorpi la diagnosi di malattia autoimmune viene presto confermata.
Quindi, per mezzo di esami specifici indicati dallo specialista si giunge alla corretta diagnosi; infatti si tratta di malattie poco conosciute e spesso sono sotto-diagnosticate.
L’importanza della diagnosi corretta è fondamentale. Se la malattia non viene diagnosticata e curata si può verificare il rischio che in pochi anni degeneri in cirrosi, e si vada incontro all’insufficienza epatica.
Quali sono le cure?
Se il trattamento è simile nella cirrosi bilare primitiva e nella colangite sclerosante, un diverso approccio farmacologico è attuato nella epatite autoimmune.
In quest’ultima infatti il malato convive con la malattia sottoponendosi inizialmente ad una cura con dosaggi molto elevati di cortisone per alcuni mesi fino a rimettere in equilibrio il sistema immunologico, in acquiescente remissione. Una volta ottenuto questo risultato, si eseguono esami del sangue di conferma ed è possibile scalare il cortisone fino a dosaggi minimi. Nei casi di colangite sclerosante e di cirrosi biliare è l’albero biliare che viene colpito. I dotti biliari, piccoli tubicini che permettono il passaggio della bile, non sono più rettilinei, ma assumono una forma ondulata con stretture che ostacolano il normale passaggio della bile. La bile è un potente detergente e ristagnando nel fegato può danneggiarlo fino a determinare cirrosi biliare. In queste malattie si è visto che la terapia con il cortisone o con gli immunosoppressori non funziona, o è di scarso beneficio. Per questo motivo si tende a somministrare farmaci che cambiano la composizione della bile rendendola meno tossica. Il farmaco usato è l’acido ursodesossicolico che è un componente naturale della bile che riesce a far diminuire i componenti più tossici. Così si ottiene un significativo miglioramento dagli esami del sangue (gamma GT e fosfatasi alcalina).
Si interviene anche chirurgicamente?
Nella cirrosi biliare primitiva, il danno è a livello dei piccoli dotti biliari che hanno dimensioni microscopiche, ciò rende impossibile un intervento chirurgico. Nella colangite sclerosante, invece, viene colpito il coledoco che raggiunge la dimensione di qualche millimetro. In questo caso si possono inserire alcuni “stent”, cioè cannucce che s’introducono tramite un particolare gastroscopio per tenere artificialmente dilatato il dotto reso irregolare e stretto dalla malattia..
Solo nel caso in cui il malato non risponda alla terapia medica, si può verificare nel tempo un’insufficienza epatica, e quindi l’unico rimedio è il trapianto di fegato. D’altro canto l’utilizzo della immunosoppressione per evitare il rigetto del fegato trapiantato interferisce positivamente sul sistema immune di questi che si trovava in una fase di iper-reattività provocando la malattia
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