Infertilità femminile

Che cos’è l’infertilità femminile?

Una coppia che non riesce a ottenere una gravidanza dopo un anno di rapporti non protetti (6 mesi se la donna ha più di 35 anni o altri fattori di rischio) si definisce infertile. L’infertilità da causa femminile si calcola che possa interessare il 12-15% circa delle donne.

Si parla di infertilità primaria quando la donna non ha mai indotto una gravidanza, di infertilità secondaria quando ha già avuto una gravidanza precedentemente.

La prevenzione della fertilità nella donna inizia sin dalla sua infanzia e prosegue nell’adolescenza e nella giovinezza, per esempio non trascurando banali infezioni che possono avere conseguenze negative a lungo termine. È importante mantenere uno stile di vita sano: il fumo, la sedentarietà, il sovrappeso, l’obesità, la cattiva alimentazione e l’assunzione di alcolici e droghe possono influenzare negativamente la fertilità.

L’avanzare dell’età è strettamente connessa alla perdita di capacità riproduttiva. Alla nascita, la donna possiede una riserva ovarica (circa 400 mila ovociti) che va progressivamente impoverendosi con il passare dell’età, azzerandosi alla menopausa.

A 30 anni la possibilità di concepire per ciclo fertile è intorno al 30-40%; questa possibilità è ridotta al di sotto del 10% dopo i 40 anni

Il termine infertilità andrebbe distinto da quello di sterilità, che definisce l’impossibilità assoluta a concepire per una causa non rimovibile, anche se, nell’uso comune, i due termini vanno spesso a sovrapporsi.

Quali sono le cause dell’infertilità femminile?

Le cause dell’infertilità possono essere attribuibili al partner femminile nel 30% dei casi.

Le cause femminili di infertilità si possono dividere in:

• Età: l’età femminile è uno dei fattori principali nel determinare la fertilità. A partire dai 35 anni diminuisce il potenziale riproduttivo. La possibilità di concepimento dopo i 40 anni è inferiore del 10%. 
• Ovulatorie/ormonali: difetto o l’assenza completa di ovulazione. Alla base della disfunzione ovulatoria ci possono essere problemi quali sovrappeso o sottopeso, squilibri ormonali legati a malfunzionamento dell’ipofisi o della tiroide; difetti dell’ovaio che non è in grado di metabolizzare correttamente gli ormoni prodotti (policistosi ovarica).
• Fattore tubarico/pelvico: In seguito a infezioni o interventi a livello pelvico le tube risultano danneggiate o ostruite impedendo l’incontro dei gameti. 
• Endometriosi: la presenza o la recidiva di una malattia spesso invalidante per la donna, ma talora asintomatica, che riduce in modo severo le probabilità di concepimento. 
• Uterine: presenza di malformazioni congenite dell’utero, miomi o di aderenze all’interno della cavità uterina oppure di fattori infiammatori a carico dell’endometrio (la mucosa di rivestimento della cavità uterina). 

Esistono anche casi in cui non è possibile stabilire la causa dell’infertilità (infertilità idiopatica).

Diagnosi

La diagnosi di infertilità femminile si basa su esami ormonali, indagini strumentali e in alcune pazienti sull’esecuzione di esami genetici. 

Esami ormonali

I dosaggi ormonali hanno lo scopo principale di valutare la riserva ovarica, vale a dire il patrimonio di ovociti della donna e quindi il suo potenziale di fertilità. Gli esami più frequentemente richiesti dal ginecologo sono:

• FSH, LH, estradiolo, prolattina: da eseguire nella prima metà del ciclo (2^-3^ giorno di mestruazione); 
• progesterone: da dosare nella seconda metà del ciclo ( 21 giorno di mestruazione) ; Ormone Antimulleriano (AMH), TSH: possono essere eseguiti indipendentemente dal ciclo mestruale.

Indagini strumentali: 

• Ecografia pelvica transvaginale: permette di valutare l’anatomia dell’apparato riproduttivo femminile (utero ed annessi) e la presenza di eventuali alterazioni a suo carico (malformazioni uterine, fibromi, neoformazioni annessiali ecc). Con l’ecografia transvaginale è possibile valutare il numero e la crescita dei follicoli ovarici sia in condizioni basali che sotto stimolo.
• Isterosalpingografia: esame radiologico scarsamente invasivo che permette di valutare la pervietà tubarica e la morfologia della cavità uterina attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto.
• Ecografia tridimensionale (eco 3D) dell’utero: tecnologia che, attraverso una elaborazione rapida del volume del viscere, permette il riconoscimento di eventuali malformazioni congenite dell’utero. L’ecografia 3D, può essere utilizzata anche per lo studio degli annessi o in abbinamento alla sonoisterografia.
• Isteroscopia: tecnica endoscopica che, attraverso l’inserzione di uno strumento ottico collegato ad una telecamera in cavità uterina, permette una visione diretta della cavità endometriale ed il riconoscimento quindi di eventuali patologie a suo carico.
• Laparoscopia: tecnica chirurgica che permette di vedere dentro l’addome attraverso uno strumento a fibre ottiche (il laparoscopio) collegato ad una telecamera. Dato il piccolo diametro del laparoscopio (da 2 a 10 mm), la procedura può essere eseguita “a cielo chiuso”, ossia senza praticare l’apertura dell’addome, ma ricorrendo ad incisioni di pochi millimetri. Attraverso la laparoscopia, è possibile visualizzare l’anatomia di utero ed annessi, valutare in modo molto preciso la funzionalità tubarica ed intervenire operativamente per risolvere alcune patologie (rimozioni di cisti, adesiolisi, asportazione di fibromi uterini ecc ).

Esami genetici

Nell’ambito dell’infertilità femminile i test genetici che vengono prescritti dallo specialista ad alcune pazienti prevedono:

• Analisi dei cromosomi.
• Analisi del gene della sindrome dell’X-fragile, in caso di insufficienza ovarica precoce.

A questo primo livello di indagine possono essere aggiunti, nell’ambito dell’approfondimento per l’infertilità di coppia, ulteriori esami.

Trattamenti

Il trattamento dell’infertilità femminile dipende dalle cause dell’infertilità stessa. Per questo motivo, è necessario che la fase diagnostica sia eseguita nel modo più preciso e completo possibile.

Le tecniche di Procreazione medicalmente assistita (PMA) consentono di aumentare le probabilità di concepimento laddove esiste un ostacolo al concepimento stesso.

Esistono diversi livelli di PMA:

• Il 1° livello comprende tutte le metodiche che favoriscono il concepimento naturale, ossia la cosiddetta fecondazione “in vivo”. Ne fanno parte l’induzione dell’ovulazione per rapporti mirati e l’inseminazione intrauterina.
• Il 2° e 3° livello comprendono tutte le tecniche di fecondazione in cui l’incontro tra ovocita e spermatozoo, prelevati alla coppia, avviene in laboratorio (ossia “in vitro”). Queste metodiche prevedono generalmente l’induzione di una multipla stimolazione ovarica, procedura che consente lo sviluppo simultaneo di più follicoli ovarici, per poter disporre di un elevato numero di ovociti maturi (le cellule uovo materne), da avviare alla fecondazione, aumentando così le possibilità di successo della tecnica.

Le metodiche di fecondazione in vitro sono:

• FIVET (fecondazione in vitro embryo transfer – IVF – In vitro Fertilization): con questa metodica ovociti e spermatozoi vengono posti insieme in una piastra con terreno di coltura adatto e si lascia che gli spermatozoi penetrino l’ovocita in modo naturale.
• ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): è la microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. È riservata ai casi in cui si teme che, con la semplice inseminazione dell’ovocita, ci possano essere problemi nell’ottenere la fecondazione. È considerata metodica di PMA di III livello, quando sia necessario l’utilizzo di spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo.