Colite ulcerosa

La colite ulcerosa, conosciuta anche come “rettocolite ulcerosa“, è una malattia infiammatoria cronica intestinale che colpisce la mucosa dell’intestino crasso interessando primariamente il retto, per poi eventualmente estendersi e coinvolgere parte o tutto il colon. Le cause di questa infiammazione sono solo parzialmente conosciute. L’ipotesi patogenetica prevalente è quella di tipo multifattoriale, implicando una certa predisposizione genetica da parte dell’individuo, alcuni difetti della barriera epiteliale del colon, una reazione immunologica abnorme da parte dell’intestino nei confronti di determinati antigeni, e fattori ambientali ancora poco noti.

I sintomi clinici principali sono la diarrea, spesso con sangue e muco, il tenesmo rettale, l’urgenza defecatoria e i dolori addominali. La malattia è caratterizzata da episodi acuti seguiti da periodi di remissione in cui è clinicamente silente. La frequenza degli episodi sintomatici può variare da uno o due attacchi l’anno a numerosi episodi che riducono notevolmente i periodi di benessere. Se non ben curata, l’infiammazione può portare nel tempo sia a un danno strutturale e progressivo del colon, che ad alterazioni irreversibili delle cellule intestinali con il possibile sviluppo di lesioni pre-cancerose e cancerose. Per questo motivo, e per evitare le riacutizzazioni, va assunta una terapia anche nei periodi di benessere. La terapia medica di questa malattia si basa sulla somministrazione di farmaci anti-infiammatori e immunomodulatori.

In circa il 40% dei casi possono essere presenti manifestazioni extra-intestinali immunomediate come infiammazioni articolari (ad esempio le spondiloartriti), cutanee (ad esempio l’eritema nodoso, il pioderma gangrenoso, la stomatite aftosa, la psoriasi), oculari (ad esempio l’episclerite, la sclerite, l’uveite, l’irite), epatiche (ad esempio la colangite sclerosante primitiva).

Nel 15% dei casi la sintomatologia può essere così violenta, con numerose scariche di feci liquide con sangue, disidratazione e febbre, da rendersi necessario un ricovero urgente in Ospedale per poter somministrare le terapie in vena e tenere il paziente sotto stretta sorveglianza medica e chirurgica.

In rari casi refrattari alla terapia medica, infatti, diventa necessario procedere ad un intervento chirurgico di colectomia totale.

Che cos’è la colite ulcerosa?

La colite ulcerosa (o rettocolite ulcerosa) è una malattia caratterizzata da un’infiammazione cronica dell’intestino crasso, che colpisce sempre il retto e può estendersi senza soluzione di continuità a parte o tutto il colon. L’infiammazione della mucosa del retto e del colon provoca delle lesioni ulcerose che sono responsabili dei sintomi intestinali. L’andamento della malattia è caratterizzato dall’alternarsi di episodi acuti seguiti da periodi di remissione clinica. La frequenza degli attacchi può variare fino quasi, in alcuni casi, a susseguirsi senza periodi di benessere.

Quali sono le cause della colite ulcerosa?

Le cause della colite ulcerosa non sono ancora completamente conosciute. L’ipotesi più probabile è che fattori ambientali, quali microorganismi batterici costituenti il microbiota intestinale, in presenza di un assetto genetico predisponente, possano scatenare l’attacco da parte del sistema immunitario a livello della mucosa dell’intestino crasso.

Quali sono i sintomi della colite ulcerosa?

La colite ulcerosa, o rettocolite ulcerosa, si manifesta con diarrea ematica, anche notturna, associata a dolori e crampi addominali, che spesso si risolvono con l’evacuazione. Spesso è presente tenesmo rettale, urgenza con difficoltà a trattenere lo stimolo defecatorio, ed evacuazioni di piccolo volume o anche solo di muco e sangue.

Gli episodi più gravi (circa il 15%) sono caratterizzati anche dalla comparsa di febbre e di disidratazione e necessitano di un ricovero urgente in Ospedale, per poter praticare la terapia endovenosa adeguata a base di cortisonici, immunosoppressori/biologici, supporto idroelettrolitico e nutrizionale ed eventualmente antibiotici. Solo in casi rari refrattari alla terapia si rende necessario un intervento chirurgico di colectomia totale.

In circa il 40% dei casi sono presenti manifestazioni extra-intestinali immunomediate: artralgie e vere e proprie forme di artrite localizzate sia alla articolazioni periferiche che alla colonna vertebrale (spondiloartriti); manifestazioni dermatologiche quali dei noduli sottocutanei, arrossati e dolenti (eritema nodoso) o delle lesioni ulcerative che tendono ad ingrossarsi localizzate spesso agli arti inferiori (pioderma gangrenoso); manifestazioni infiammatorie oculari (episclerite, uveite), malattie epatobiliari (colangite sclerosante primitiva).

Infine, l’infiammazione può provocare nell’arco di anni sia un danno strutturale e progressivo del colon, che delle lesioni precancerose con un aumentato rischio di sviluppare una neoplasia del colon rispetto alla popolazione generale.

Diagnosi

Le metodiche per diagnosticare e monitorare la colite ulcerosa sono:

• Colonscopia con visualizzazione dell’ileo e con biopsie intestinali: serve a valutare lo stato della mucosa intestinale e l’estensione di malattia. Le biopsie tramite l’esame istologico servono a valutare se, a livello microscopico, ci sono aspetti tipici dell’infiammazione acuta e cronica (ad esempio, alterazioni strutturali del tessuto, infiltrati di globuli bianchi). È essenziale per la diagnosi e per il monitoraggio periodico.
• Cromoendoscopia digitale o con coloranti in vivo: sono tecniche aggiuntive in corso di colonscopia che permettono di visualizzare con maggior dettaglio le aree sospette per displasia del colon nei pazienti con una malattia di lunga durata.
• Calprotectina fecale: indicata come esame di primo livello in pazienti con diarrea e dolore addominale. La sua presenza ad alta concentrazione nelle feci aumenta il sospetto che si tratti di una rettocolite ulcerosa. L’utilizzo più importante di questo biomarcatore è poi il monitoraggio della malattia e la valutazione di risposta alle terapie in modo non invasivo.
• Rx addominale: nei casi gravi dà una indicazione sulla sede e l’estensione di malattia e sull’eventuale sviluppo di complicanze, viene solitamente eseguita in regime di urgenza in Pronto Soccorso.
• Ecografia addominale con studio delle anse intestinali: permette di valutare la parete intestinale in maniera non invasiva. Indicata come esame di primo livello in pazienti con sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale. Trova importante applicazione nel monitoraggio e nella valutazione della risposta alle terapie in modo non invasivo.

Trattamenti

La terapia per la colite ulcerosa è mirata a spegnere l’infiammazione intestinale, attraverso l’inibizione di processi coinvolti nell’attivazione della cascata infiammatoria e del sistema immunitario.
I trattamenti comprendono:

• La mesalazina (5-ASA) è un farmaco ad azione topica che agisce direttamente come anti-infiammatorio sulla mucosa intestinale.
• Gli steroidi sistemici o a bassa biodisponibilità hanno una potente azione anti-infiammatoria a livello di tutto l’organismo, e modulano la risposta immunitaria.
• L’azatioprina o la 6-mercaptopurina (tiopurine) sono dei farmaci immunosoppressori che inducono la morte di parte dei globuli bianchi attivati, responsabili dell’infiammazione.
• La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore che agisce inibendo la funzione dei linfociti, responsabili dell’attivazione del sistema immunitario, e che di solito si usa nei casi di colite grave resistente al cortisone.
• I farmaci biologici (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab), sono anticorpi monoclonali che bloccano selettivamente alcune delle molecole principali (TNF alfa, alfa4/beta7 integrine, interleuchine 12/23) responsabili dell’infiammazione.
• Gli inibitori delle Janus chinasi (JAK), piccole molecole orali, che bloccano selettivamente alcune vie dell’infiammazione.
• I modulatori del recettore S1P, piccole molecole orali, che bloccano alcuni linfociti all’interno dei linfonodi, impedendone la migrazione nelle zone infiammate dell’intestino.
• Intervento chirurgico di colectomia totale quando i farmaci non hanno spazio terapeutico.
• Farmaci sperimentali che possono avere vari meccanismi d’azione e che solo Centri d’eccellenza selezionati possono somministrare nell’ambito di studi clinici.

Prevenzione

Purtroppo non si può prevenire l’insorgenza della colite ulcerosa, o rettocolite ulcerosa, ma si può prevenire la progressione del danno intestinale e le conseguenti complicanze.

• Diagnosi precoce di malattia: consiste nel richiedere esami del sangue e delle feci in caso di diarrea e/o dolori addominali specie in soggetti con familiarità per malattie autoimmuni. In caso di sanguinamento rettale cronico, la colonscopia è indicata per una diagnosi precoce.
• Prevenzione delle complicanze iniziando il trattamento medico più adeguato e monitorando periodicamente il paziente, in modo da mantenere la malattia in remissione clinica ed endoscopica prolungata.
• Prevenzione delle neoplasie intestinali eseguendo una colonscopia con biopsie seriate oppure una cromoendoscopia ogni 2-3 anni, in caso di rettocolite ulcerosa estesa, a partire da 8-10 anni dall’inizio dei sintomi intestinali. In relazione al rischio del singolo individuo, tali intervalli possono essere più ravvicinati o più allungati.
• Prevenzione delle infezioni opportunistiche, nei pazienti che si sottopongono a terapie immunosoppressive per la rettocolite ulcerosa, eseguendo vaccinazione anti-influenzale ogni 12 mesi, vaccinazione anti-pneumococco ogni 5 anni, vaccinazione anti-Herpes Zoster, e vaccinazione per l’epatite B al momento della diagnosi, se non già effettuata. Nelle donne, è consigliato, in questi casi, anche la vaccinazione per l’HPV.