Carcinoma della tiroide

Che cos’è la tiroide?

La tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla posta immediatamente sotto il pomo di Adamo e gioca un ruolo chiave nel controllo del metabolismo mediante la produzione degli ormoni tiroidei (T4 e T3), sostanze che, tramite il sangue, raggiungono ogni distretto del nostro organismo. La funzione di questa ghiandola è regolata dall’ipofisi (una piccola ghiandola localizzata alla base del cranio), che agisce sulla tiroide mediante il “thyroid – stimulating hormone” (TSH). La corretta funzione della tiroide richiede un adeguato apporto di iodio, la cui carenza è responsabile della comparsa di gozzo semplice o nodulare.

Cos’è il carcinoma della tiroide?

Il carcinoma della tiroide viene considerato una neoplasia rara in quanto costituisce il 2% di tutti i tumori. Si può manifestare a tutte le età, con massima incidenza tra i 25 e i 60 anni e con una maggiore prevalenza nel sesso femminile. Tali neoplasie sono invece molto rare nei bambini. La sopravvivenza è molto elevata, superando il 90% a 5 anni nelle forme differenziate.

I tumori della tiroide originano nella maggior parte dei casi dalle cellule follicolari (che compongono il tessuto tiroideo insieme alle cellule parafollicolari o C) e si distinguono in:

• Carcinoma papillare: è la forma più frequente di carcinoma differenziato della tiroide (circa il 75%). Presenta una crescita lenta e può dare luogo a metastasi che interessano i linfonodi del collo. In alcuni pazienti il tumore è multifocale e può interessare entrambi i lobi della tiroide.
• Carcinoma follicolare: rappresenta circa il 15% dei carcinomi differenziati della tiroide e può dare luogo a metastasi a distanza. Colpisce per lo più persone di età superiore ai 50 anni.
• Carcinoma anaplastico: è un tipo di tumore raro (<1% dei tumori della tiroide) ma particolarmente aggressivo e di difficile gestione, in quanto dà metastasi a distanza molto precocemente.
• Carcinoma midollare: origina dalle cellule parafollicolari (o cellule C) e si caratterizza per la presenza di elevati livelli circolanti di calcitonina. Tale tumore può avere un andamento familiare e può essere la manifestazione di sindromi genetiche quali la sindrome neoplastica multiple tipo 2 (MEN2).

Quali sono i fattori di rischio per il carcinoma della tiroide?

Un fattore di rischio accertato per il carcinoma differenziato della tiroide è l’esposizione a radiazioni. Il tumore della tiroide è infatti più comune in persone sottoposte a radioterapia sul collo per altre neoplasie o esposte a ricadute di materiale radioattivo come accaduto dopo l’esplosione della centrale nucleare di Cernobyl.

Diagnosi

Il sintomo più comune del tumore della tiroide è il riscontro alla palpazione o all’osservazione di un nodulo tiroideo. Solo il 3-5% di tutti i noduli della tiroide sono però forme tumorali maligne.
In alcuni casi, in presenza di un carcinoma tiroideo possono essere riscontrati in sede laterocervicale masse linfonodali anche di dimensioni e consistenza importanti.
Una volta accertata la presenza di noduli tiroidei, generalmente si effettuano ulteriori approfondimenti diagnostici, in particolare:

• Valutazione della funzione della ghiandola: si effettua misurando i livelli circolanti di TSH, FT4 ed FT3 come pure gli anticorpi anti Tireoglobulina e anti Tireoperossidasi. Di nessuna utilità è invece il dosaggio della tireoglobulina.
• Ecografia tiroidea: è l’esame radiologico di prima scelta. Di semplice esecuzione, consente di valutare sia le dimensioni sia le caratteristiche ecostrutturali dei noduli. Costituiscono segni di sospetto ecografico la presenza di microcalcificazioni, di vascolarizzazione intra-nodulare e l’irregolarità dei margini del nodulo.
• Agoaspirato con ago sottile: è indicato in presenza di un nodulo singolo o di un nodulo sospetto nell’ambito di un gozzo multinodulare. Il campione di cellule così raccolto viene sottoposto a esame citologico consentendo di distinguere, in un buon numero di casi, un nodulo benigno da un nodulo maligno.
• Scintigrafia tiroidea: fornisce importanti informazioni sul comportamento funzionale della tiroide e dei noduli tiroidei, in particolare nei casi in cui il nodulo all’esame citologico venga considerato dubbio. È un esame molto semplice, basato sulla somministrazione per via endovenosa di un tracciante radioattivo (99mTc-pertecnetato) che viene elettivamente captato dalle cellule tiroidee.
• Misurazione dei livelli di calcitonina, sostanza che rappresenta il marker specifico del carcinoma midollare della tiroide. In caso di livelli dubbi di calcitonina, può essere indicato un test di stimolo con calcio o con penta gastrina, in regime di Day Hospital.
• Test genetici: l’esecuzione può essere indicata nel caso di un carcinoma midollare della tiroide, dal momento che questo tipo di tumore può avere un andamento familiare ed essere parte di sindromi genetiche quali la sindrome neoplastica endocrina tipo 2 (MEN2).
• TAC, Risonanza Magnetica Nucleare e PET/CT: consentono la stadiazione del tumore identificando le possibili sedi di diffusione della malattia.

La Medicina Nucleare di Humanitas Cancer Center è inoltre in grado di eseguire la PET/CT con 18F-DOPA: questa nuova metodica si basa sulla caratteristica delle cellule neoplastiche di captare e accumulare aminoacidi. Sono in corso studi per determinare l’affidabilità diagnostica di questa metodica, che ha tuttavia già dimostrato buona sensibilità e accuratezza.

Trattamenti

Esistono vari tipi di trattamenti, che si possono dividere in chirurgici e non chirurgici.

Trattamenti chirurgici

In tutti i casi di carcinoma della tiroide, la chirurgia rappresenta la prima opzione terapeutica.

Lo specialista di riferimento è l’otorinolaringoiatra ovvero colui che si occupa della chirurgia del distretto testa e collo e può eseguire l’asportazione della tiroide o parte di essa ed eventualmente dei linfonodi del collo qualora interessati dalla malattia. In presenza di un tumore della tiroide, l’otorinolaringoiatra e l’endocrinologo valutano l’opportunità di eseguire una loboistmectomia (emitiroidectomia) o una tiroidectomia totale a seconda delle caratteristiche del tumore e del paziente. Lo svuotamento selettivo dei linfonodi del compartimento centrale del collo è eseguito solo se a livello intra-operatorio si evidenziano linfonodi sospetti per metastasi o di dimensioni aumentate, mentre quello dei linfonodi laterocervicali si effettua solo se pre-operatoriamente diagnosticati come metastatici.

Particolare attenzione viene dedicata anche al risultato estetico, grazie all’utilizzo di suture intradermiche con materiale riassorbibile e alla raccomandazione di massaggi postoperatori della ferita con creme dedicate per ridurre l’incidenza di cicatrici ipertrofiche.

Presso Humanitas Cancer Center viene effettuata anche la chirurgia mininvasiva video assistita, anche se la sua indicazione è limitata a casi selezionati: pazienti con tiroide di piccole dimensioni, con un piccolo tumore e in assenza di concomitanti patologie tiroidee (tiroidite, pregressi interventi, voluminoso gozzo).

Trattamenti non chirurgici

Dopo l’intervento di tiroidectomia è generalmente indicata l’ablazione del residuo tiroideo mediante iodio-131. Lo scopo della terapia radiometabolica con iodio 131 è distruggere il tessuto tiroideo normale che quasi sempre residua anche dopo una tiroidectomia totale ed eliminare eventuali microfocolai neoplastici presenti all’interno dei residui tiroidei o in altre sedi. Un secondo obiettivo di questa terapia è rendere più efficace il follow-up mediante il dosaggio della tireoglobulina sierica e l’eventuale esecuzione della scintigrafia total-body con iodio 131. La terapia radiometabolica può essere eseguita solamente in strutture autorizzate all’impiego terapeutico dello iodio 131 e deve essere eseguita in regime di “ricovero protetto”, in particolari stanze dedicate alla Medicina Nucleare.

La terapia radiante e la chemioterapia sono infine indicate nel caso di tumori altamente aggressivi e inoperabili o in quelli caratterizzati da de-differenziazione.

Follow up

Il follow up è differenziato a seconda del tipo di carcinoma della tirode che è stato trattato.

• Carcinoma differenziato della tiroide: i pazienti, trattati con ormone tiroideo (L-Tiroxina) a un dosaggio tale da mantenere ridotti livelli di TSH, vengono periodicamente sottoposti ad ecografia del collo e alla determinazione dei livelli circolanti di TSH, FT4, FT3, anticorpi anti-tireoglobulina e tireoglobulina (che costituisce un buon marker di malattia nel paziente tiroidectomizzato). In casi selezionati può essere indicato valutare la risposta della tireoglobulina dopo stimolo con TSH ricombinante umano o procedere a una scintigrafia totale corporea con I131.
• Carcinoma midollare della tiroide: dopo l’intervento i pazienti effettuano una terapia con ormone tiroideo (L-Tiroxina) al fine di ovviare all’ipotiroidismo conseguente alla rimozione della tiroide, e vengono periodicamente rivalutati previo dosaggio di TSH, FT4, FT3 e calcitonina.