Chirurgia refrattiva con laser a eccimeri

La chirurgia refrattiva con laser a eccimeri è una tecnica chirurgica sicura ed efficace grazie alla quale si possono correggere i difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) applicando il trattamento sulla superficie corneale. La capacità del laser di rimuovere parti microscopiche con estrema precisione viene sfruttata per “rimodellare” la curvatura corneale. Così facendo è possibile eliminare o ridurre i difetti di refrazione, ossia quelle patologie visive che ci impediscono di mettere a fuoco correttamente gli oggetti intorno a noi e per cui si è costretti a fare ricorso a occhiali o lenti a contatto. 

Il laser a eccimeri può correggere i difetti visivi mediante la vaporizzazione a freddo del tessuto corneale in modo mirato. Questo può avvenire in superficie con diverse metodiche che si differenziano l’una dall’altra solo per la preparazione preliminare all’azione del laser: PRK, LASEK, epiLASIK, ASA. O in profondità, dopo aver tagliato e sollevato uno strato superficiale di cornea. L’applicazione del laser a eccimeri che segue è identica per i due trattamenti.

Il fronte avanzato di questa chirurgia sono i trattamenti “customizzati”, cioè un rimodellamento della cornea mediante laser a eccimeri che tiene conto delle caratteristiche individuali e spesso consente una visione migliore rispetto ai trattamenti standardizzati.

Che cos’è la chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

Il laser a eccimeri permette di rimuovere parti microscopiche del tessuto della cornea, modificando la forma della zona più importante per la messa a fuoco (zona ottica) e migliorando anche il profilo della cornea periferica circostante. Grazie all’energia creata dal laser si produce un’“evaporazione” del tessuto bersaglio senza danneggiare i tessuti circostanti. Il tessuto viene asportato con una precisione straordinaria, impossibile per la mano umana, nell’ordine di micron (millesimo di millimetro) per ogni colpo emesso e con una riproducibilità non raggiungibile a tutt’oggi da nessun altro mezzo. Il laser a eccimeri rimodella la cornea per correggere il difetto visivo con quella che possiamo definire una chirurgia “permanente”, poiché l’effetto non è transitorio ma stabile nel tempo (anche se nel corso della vita del paziente potrebbero verificarsi variazioni della vista, non indotte dalla chirurgia, anche dopo l’intervento). Il laser a eccimeri può venire utilizzato su circa 6-7 pazienti su 10, mentre il restante 30-40% risulta non idoneo. Il difetto refrattivo da trattare deve essere stabile da almeno un anno e l’età minima per accedere all’intervento coincide con la maggior età.

Come funziona la chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

Il giorno dell’intervento il medico specializzato eseguirà un controllo dello stato di salute del paziente ed effettuerà un ulteriore controllo di sicurezza dei dati clinici della cartella clinica. Questi controlli fanno parte della filosofia di Humanitas che tutela la sicurezza dei pazienti verificando più volte, mediante “checklist” dedicate, i dati clinici. Una volta finiti gli accertamenti, il personale infermieristico dedicato si prenderà cura di somministrare le terapie indicate dal  chirurgo e di fare la preparazione all’intervento.

È senz’altro consigliabile presentarsi con un accompagnatore, in considerazione del fatto che dopo il trattamento non è possibile guidare; la lacrimazione unita all’insofferenza alla luce renderebbe l’attività pericolosa.

È inoltre importante riportare tutti gli esami preliminari eseguiti in precedenza.

Normalmente l’intervento viene eseguito per entrambi gli occhi nella stessa seduta operatoria. In casi particolari il chirurgo può decidere di eseguire gli interventi separatamente in due sedute diverse.

Tutte le tecniche vengono abitualmente eseguite in ambulatorio, con anestesia topica (gocce).

Il laser a eccimeri utilizzato in Humanitas è uno dei laser più precisi al mondo e consente la rimozione immediata e non invasiva di microscopiche parti di tessuto con una precisione che sarebbe impossibile alla mano umana, permettendo il rimodellamento della curvatura corneale in modo che la nuova morfologia corneale consenta di correggere i difetti refrattivi.  

Grazie a un sistema di tracking avanzato, i movimenti involontari dell’occhio sono costantemente monitorati, mille volte al secondo, e compensati durante il trattamento e, dunque, l’intervento può svolgersi in tutta sicurezza e velocità. Lo spessore della cornea è misurato costantemente tramite un sistema di OCT (tomografia ottica a radiazione coerente), per verificare il corretto avanzamento della procedura, che consente di rilevare immagini a alta risoluzione (risoluzione di 1 micron) dell’occhio per tutta la durata dell’intervento.

Quali sono i vantaggi della chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

Dopo oltre 20 anni di esperienza l’incidenza di complicanze legate all’intervento è estremamente bassa. La chirurgia refrattiva è un trattamento estremamente preciso e oggi può essere considerata una tecnica efficace e sicura, perché l’intervento elimina o riduce marcatamente i difetti di vista nella maggior parte dei pazienti.

Questi risultati si ottengono se gli interventi sono eseguiti da chirurghi ben preparati e in centri altamente specializzati. È fondamentale che l’équipe sia formata da professionisti esperti, che eseguano un’approfondita valutazione e selezione del paziente e sappiano escludere i pazienti non idonei all’intervento, selezionando solo i casi in cui si può attendere un buon risultato.

Va rilevato, anche, che ogni atto di chirurgia refrattiva, quale che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione dei soli difetti di refrazione, ma non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. Per esempio, un miope con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo refrattivo né l’intervento può costituire un trattamento preventivo per eventuali, possibili, successive complicanze retiniche.

Chirurgia personalizzata

Tutti gli occhi presentano delle aberrazioni ottiche o imperfezioni. Alcune, come la miopia, ipermetropia e astigmatismo possono essere corrette con le lenti. Queste vengono chiamate aberrazioni ottiche di basso ordine.

Ci sono altre aberrazioni ottiche però, chiamate aberrazioni di alto ordine, che non riescono ad essere corrette con le normali lenti correttive e sono causa di imperfezioni dell’immagine retinica. Le aberrazioni ottiche vengono misurate con uno strumento chiamato aberrometro.

Fino a poco tempo fa, gli interventi di chirurgia refrattiva standard trattavano solo le aberrazioni ottiche di basso ordine, non tenendo conto delle altre imperfezioni dell’occhio. Trattavano nello stesso modo tutti gli occhi affetti da una certa quantità di diottrie, non tenendo conto però del fatto che due occhi affetti dalle stesse diottrie, per esempio di miopia, possono presentare due forme completamente diverse a causa delle aberrazioni ottiche di alto ordine. Di conseguenza la qualità dell’immagine retinica ottenuta con il trattamento standard sarebbe sempre molto buona ma potrebbe essere migliorata.

Oggi, con la chirurgia refrattiva “customizzata” possiamo tener conto di queste imperfezioni ottiche e valutare come trattarle rimodellando la cornea con il laser in maniera personalizzata, su misura, per ogni paziente. La parola “customizzata” deriva infatti dal termine inglese custom, che significa proiettato o realizzato su misura.

Trattando le aberrazioni ottiche non solo di basso ordine, ma riducendo anche la presenza di quelle di alto ordine, otteniamo un ulteriore miglioramento della qualità dell’immagine retinica ottenuta dopo l’intervento. Il modo più corretto di customizzare un intervento con laser a eccimeri è tramite la chirurgia refrattiva di superficie trans epiteliale, perché applica la personalizzazione dell’intervento proprio sulla superficie che è stata misurata con l’aberrometro.

La chirurgia refrattiva oggi è considerata una tecnica efficace e sicura. Efficace, perché l’intervento elimina o riduce marcatamente i difetti di vista nella maggior parte dei pazienti; il trattamento risulta estremamente preciso. Sicura, perché dopo oltre 20 anni di esperienza oggi l’incidenza di complicanze legate all’intervento è estremamente bassa.

Questi requisiti si ottengono se gli interventi sono eseguiti da chirurghi ben preparati e in centri altamente specializzati. È fondamentale che l’equipe incaricato, che deve essere formato di professionisti esperti, indirizzi i propri sforzi all’approfondita valutazione e selezione del paziente, alla ricerca scientifica per il miglioramento costante e allo studio e utilizzo delle tecniche chirurgiche più aggiornate.

La Sezione di Chirurgia Refrattiva del Centro Oculistico dell’Istituto Humanitas corrisponde a tutti questi requisiti. Tale sezione è inoltre punto di riferimento per la chirurgia refrattiva internazionale.

Diagnosi

Anche gli esami diagnostici per accedere all’intervento sono prescritti in base alla storia clinica e alle caratteristiche dell’occhio del paziente. Lo stesso percorso diagnostico, infatti, viene modulato in base alle esigenze emerse dai risultati dei singoli esami. Così, grazie agli accertamenti, è possibile evitare risultati inattesi che sconsigliano l’operazione quando questa è già in fase di programmazione, garantendo così  un risultato migliore. Sono esami per nulla dolorosi o invasivi, senza contatto con il paziente (sono, in sostanza, esami di diagnostica per immagini, come la fotografia) che non prevedono l’uso di radiazioni:

• Topografia corneale: si tratta di una mappatura della curvatura della cornea, per rilevarne le irregolarità e valutare se il difetto di rifrazione si crea all’interno dell’occhio o sulla superficie.
• Tomografia corneale: analizza le strutture oculari e corneali tramite scansione dell’occhio, per analizzarne al meglio a tre dimensioni ogni caratteristica.
• Pupillometria: valuta i movimenti della pupilla e il diametro che assume di notte e di giorno per decidere al meglio la dimensione dell’area da trattare.
• Conta endoteliale: analizza lo stato di salute dell’endotelio corneale, lo strato più profondo della cornea.
• Tonometria: misura la pressione intraoculare.
• Pachimetria corneale: misura lo spessore della cornea.
• Esame della biomeccanica corneale: questo esame sviluppato in Humanitas per primi ha lo scopo di valutare se la sottrazione del tessuto con il laser può costituire un pericolo per il futuro della vista; è ancora poco diffuso ma un indispensabile strumento per offrire una sicurezza futura.
• OCT: è un esame laser di cornea e retina, attraverso un fascio laser invisibile (infrarossi) privo di radiazioni nocive. Equivale quasi a un esame istologico (risoluzione 1 micron), pur senza contatto e senza prelevare tessuto.
• Misurazione della vista: l’esame viene effettuato successivamente a quelli sopraelencati, sia con l’occhio al suo stato normale, sia dopo aver dilatato la pupilla con un apposito collirio.
• Esame ortottico-strabologico: valuta il coordinamento dei due occhi sia se questi sono molto diversi per difetto sia in caso di possibile strabismo.

Tecniche

Il laser a eccimeri può correggere i difetti visivi mediante la vaporizzazione a freddo del tessuto corneale in modo mirato. Questo può avvenire in superficie con diverse metodiche che si differenziano l’una dall’altra solo per la preparazione preliminare all’azione del laser:

• PRK: deriva dall’inglese Photo Refractive Keratectomy che in italiano significa fotocheratectomia refrattiva. L’intervento prevede l’asportazione meccanica di una parte della sottile membrana superficiale della cornea (epitelio) mediante uno strumento smusso e successivamente viene applicato il laser a eccimeri. 
• ASA (Advanced Surface Ablation) Una variante molto più avanzata di questa tecnica è la sottrazione di tessuto trans epiteliale; in questo caso l’epitelio viene rimosso direttamente mediante il laser a eccimeri permettendo la customizzazione o personalizzazione dell’intervento già direttamente sulla superficie corneale senza la necessità di eseguire tagli né altre manovre chirurgiche invasive. Consente una guarigione più rapida, è la metodica più sicura e consente in modo ottimale i trattamenti personalizzati cioè quelli che, correggendo anche i difetti di alto ordine, consentono un vista migliore.
• LASEK: Laser Epithelial Keratomileusis. La tecnica prevede il sollevamento dell’epitelio corneale. Tale sollevamento viene ottenuto imbevendo l’epitelio di una soluzione alcolica. Al termine dell’intervento l’epitelio viene riposizionato sullo stroma corneale.
• EpiLASIK: deriva dall’inglese Laser In Situ Keratomileusis epiteliale. Anche questa tecnica prevede il sollevamento dell’epitelio corneale, ma a differenza della LASEK il sollevamento viene ottenuto mediante l’applicazione di uno strumento meccanico specificamente disegnato per sollevare l’epitelio, detto epicheratomo. Al termine dell’intervento l’epitelio viene riposizionato sullo stroma corneale.
• Tecniche chirurgiche intrastromali: il trattamento con il laser a eccimeri in questo caso non avviene sulla superficie della cornea, ma all’interno di essa sullo strato intermedio chiamato stroma. Perché ciò sia possibile è necessario praticare, prima del trattamento con il laser a eccimeri, un’incisione a lamella con uno strumento chirurgico. Si solleva il lembo di tessuto corneale così creato (flap), si applica il laser a eccimeri e successivamente si riposiziona il lembo. Si può paragonare questo intervento chirurgico all’apertura di un libro (azione di creazione della lamella corneale, o flap), all’estrazione di alcuni fogli sottostanti alla copertina (azione del laser a eccimeri), e alla chiusura del libro (riposizionamento della lamella).

In rari casi può rendersi necessario apporre alcuni punti di sutura temporanei.

Talvolta il taglio lamellare può essere ritenuto dal chirurgo qualitativamente non adeguato; in presenza di questa complicanza è ritenuto più opportuno riapporre la lamella e differire l’intervento di un tempo variabile a giudizio del chirurgo.

La stessa metodica può essere effettuata anche in profondità, dopo avere tagliato e sollevato uno strato superficiale di cornea. Questa tecnica intrastromale viene chiamata LASIK:

• LASIK: deriva dall’inglese Laser Intrastromal Keratomileusis, che in italiano significa cheratomilesusi intrastromale. Lo stroma viene tagliato con una “micro pialla” chiamata microcheratomo. Questa metodica non consente un ottimale trattamento personalizzato poiché la creazione della lamella rende poco prevedibile la forma futura della cornea.
• Smile Questa metodica intrastromale estrae il lenticolo di tessuto senza sollevare la lamella attraverso una piccola tasca. Non consente un ottimale trattamento personalizzato poiché la creazione della lamella rende poco prevedibile la forma futura della cornea.

Oggi la creazione del flap può essere realizzata con un nuovo tipo di laser, chiamato laser a femtosecondi, che ha migliorato la sicurezza e riproducibilità del intervento riducendo la percentuale di complicanze.

I chirurghi della sezione refrattiva di Humanitas Centro Oculistico sono professionisti aggiornati su tutti i tipi di tecniche, con una notevole esperienza chirurgica, e saranno in grado di “confezionare” su misura il tipo d’intervento più vantaggioso a seconda del caso clinico.

La chirurgia refrattiva con laser a eccimeri è pericolosa o dolorosa?

L’intervento è indolore, ma talvolta il paziente riferisce un leggero fastidio dovuto al divaricatore palpebrale. Durante alcune fasi dell’intervento è possibile che la visione, da parte del paziente, risulti temporaneamente offuscata: questo è un aspetto del tutto normale e non deve preoccupare. La cooperazione del paziente, che deve seguire le indicazioni impartite dal chirurgo sia prima che durante l’intervento, è indispensabile per il raggiungimento del risultato ottimale.

Quali pazienti possono effettuare la chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

La scelta della tecnica non avviene in modo arbitrario ma si basa su un accurato studio delle caratteristiche dell’occhio (diottrie, curvatura e spessore corneale, aberrazioni ottiche) e del paziente. Non tutte le tecniche sono adatte a tutti i pazienti ed esistono casi specifici in cui talune di queste tecniche non sono applicabili. È il caso dei pazienti con ambliopia (occhio pigro) per i quali è improbabile che si possa, dopo l’intervento, migliorare l’acuità visiva. In tutti gli altri casi, la selezione dell’intervento adatto viene svolta in modo personalizzato in modo di ottenere il maggior beneficio con il minor rischio operatorio.

Non tutti i pazienti sono operabili con questo tipo di chirurgia, motivo per il quale è importantissima una corretta selezione del paziente che avviene durante la visita preoperatoria che deve essere il più accurata e completa possibile.

Sono previste norme di preparazione all’intervento?

È importante sospendere l’utilizzo delle lenti a contatto per almeno 15 giorni prima della visita in modo di presentare le caratteristiche oculari nel modo più inalterato possibile. Eventuali terapie oftalmologiche e non (pillola anticoncezionale, terapie ormonali) devono essere comunicate e concordate con l’oculista.

I pazienti possono mangiare e bere normalmente prima del trattamento.

È importante non avere make-up ed evitare profumi e dopobarba (i vapori di alcool infatti possono interferire con il raggio laser). 

Cosa succede dopo l’intervento?

Al termine della procedura viene prescritta una terapia a base di colliri e compresse. Fin dal giorno dell’intervento il paziente è tenuto a praticare con estremo scrupolo le medicazioni prescritte nelle modalità indicate.

Vengono effettuati controlli postoperatori (forse meglio parlare di medicazioni post operatorie) durante i primi 4-5 giorni successivi all’intervento; questi controlli sono assolutamente necessari per valutare l’andamento dell’intervento e sono obbligatori. La negligenza nel seguire la terapia postoperatoria e le scadenze dei controlli specialistici può influenzare il risultato finale ed essere causa di complicanze.

Dopo l’intervento occorre osservare almeno tre giorni di riposo, evitare la lettura, la TV e avendo cura di dormire almeno 10-12 ore per notte, al fine di accelerare il processo di guarigione. È preferibile evitare qualsiasi massaggio o strofinio oculare.

La correzione dei difetti visivi non risulta immediata al paziente, ma si manifesta con il passare dei giorni. Anche il cervello, infatti, ha bisogno di tempo per imparare a elaborare le nuove immagini che l’occhio gli manda, motivo per cui il paziente potrebbe avvertire più sonno, provocato dall’aumento di lavoro che il cervello si trova ad affrontare.

Bisogna evitare di guidare veicoli finché non si è completamente ristabiliti, così come sono da evitare saune e situazioni in cui vapore e acqua calda possono aggredire gli occhi.

Nei mesi successivi all’intervento è opportuno indossare occhiali da sole e proteggersi dall’acqua di mare e di piscina tramite gli appositi occhiali.