Glaucoma

Il glaucoma è una malattia cronica e progressiva che colpisce il nervo ottico e che può portare alla perdita della vista.

Che cos’è il glaucoma?

Il glaucoma è la seconda causa di disabilità visiva e cecità in Italia e affligge 55 milioni di persone nel mondo: è dovuto all’aumento della pressione interna dell’occhio e in limitati casi alla riduzione dell’apporto di sangue al nervo ottico (il nervo responsabile della trasmissione delle informazioni visive dalla retina al cervello). Un danno al nervo ottico si manifesta con una perdita del campo visivo che inizia nelle porzioni più periferiche coinvolgendo progressivamente le porzioni centrali del campo visivo compromettendo notevolmente la vista.

Il glaucoma può essere di due differenti tipi: ad angolo aperto e ad angolo chiuso.

L’angolo è quella porzione dell’occhio tra iride e cornea. La congiunzione di queste due strutture forma un angolo. Nell’angolo il fluido prodotto all’interno dell’occhio esce passando dal trabecolo (una sorta di filtro). In un angolo stretto la fuoriuscita dell’umore acqueo è più difficoltosa e in alcuni casi (angolo chiuso) impossibile.

Il glaucoma ad angolo aperto, più comune, è una patologia a progressione lenta, che manifesta una sintomatologia evidente solo quando ha raggiunto uno stadio avanzato. Per questo può rappresentare un pericolo per la salute dell’occhio del paziente. Interessa soprattutto i pazienti con miopia elevata, con miopia lieve con dispersione di pigmento, con pseudoesfoliatio lentis, ma anche quelli con familiarità con la patologia o che hanno seguito per lungo tempo terapie a base di cortisonici.

Il glaucoma ad angolo stretto presenta invece manifestazioni sintomatologiche sin dai primi stadi e interessa in particolar modo i pazienti più anziani e gli ipermetropi.

Quali sono le cause del glaucoma?

L’occhio, per mantenersi tonico e sano, attiva al suo interno un ciclo costante di produzione e riassorbimento di acqua (umore acqueo). Quest’ultimo processo avviene a livello del trabecolato, porzione dell’occhio deputata appunto al deflusso dell’umore acqueo dall’interno dell’occhio verso l’esterno dell’occhio attraverso il circolo sanguigno. Se il trabecolato riduce la sua funzione, rallentando il riassorbimento dell’acqua, si verifica un aumento della pressione all’interno dell’occhio che può causare un danno al nervo ottico e, di conseguenza, portare allo sviluppo del glaucoma.

In alcuni casi il nervo ottico si danneggia senza un aumento della pressione, probabilmente per una riduzione dell’apporto di sangue allo stesso nervo.

Esistono anche forme congenite di glaucoma, che si manifestano già alla nascita.

Quali sono i sintomi del glaucoma?

Inizialmente, l’aumento della pressione non viene avvertito dal paziente con alcun sintomo. In seguito quando il nervo ottico inizia a danneggiarsi si iniziano a perdere le porzioni laterali del campo visivo. Quindi è la visione laterale, superiore e inferiore, non quella centrale, a essere la prima a danneggiarsi; per questo il deficit può non essere rapidamente percepito dal paziente, che inizia ad urtare contro gli oggetti, e ad avere difficoltà alla guida e nella lettura, senza accorgersi che sta perdendo porzioni laterali di campo visivo.

Tuttavia la progressione dei sintomi non è lineare e quando la malattia si aggrava si arriva a perdere anche la visione centrale molto rapidamente. In questa fase terminale le possibilità terapeutiche sono ridotte ed è per questo che i controlli oculistici periodici preventivi sono molto importanti. Infatti anche quando il glaucoma viene curato con successo, i problemi al campo visivo non si risolvono e permangono per il resto della vita dell’individuo. La prevenzione tramite visite specialistiche periodiche è dunque fondamentale per evitare che un’eventuale patologia possa aggravarsi.

Prevenzione

I soggetti più a rischio di sviluppare glaucoma, e ai quali si consiglia di sottoporsi a visite oculistiche periodiche, sono:

• soggetti con parenti malati di glaucoma (rischio di sviluppare glaucoma che arriva anche al 10-15%);
• soggetti con uno spessore corneale ridotto, che si può valutare (o è già valutato) con una pachimetria (infatti, in caso di valori pressori oculari elevati, se si utilizza il tonometro di Goldmann, il modello più preciso e diffuso, questi vengono sottostimati);
• soggetti con un disco ottico alterato nella sua normale anatomia (riscontrabile con un esame del fundus). Un disco ottico con sospetto per glaucoma si presenta con un bordo assottigliato e con una escavazione centrale accentuata, mentre nei casi più avanzati anche il suo colorito cambia diventando bianco pallido anziché roseo);
• soggetti con difetti del campo visivo che possono far sospettare una diagnosi di glaucoma;
• pazienti con alcuni difetti oculari predisponenti al glaucoma, come la pseudoesfoliatio lentis, la sindrome da dispersione di pigmento, o un angolo irido corneale di ridotte dimensioni;
• miopi elevati e diabetici;
• infine, ai pazienti che assumono compresse o eseguono iniezioni a base di cortisonici per lunghi periodi per problemi di salute generale (es. malattie reumatiche, oncologiche, ecc.), si consigliano controlli periodici in quanto l’utilizzo prolungato di questi farmaci potrebbe far aumentare il tono oculare (cortico responders).

In generale si consiglia comunque di effettuare un controllo oculistico annuale a partire dai quarantacinque anni.

Diagnosi

La prima visita prevede, oltre all’esame refrattivo per la prescrizione di lenti, l’esame del segmento anteriore dell’occhio e del fundus oculi:

• una tonometria per misurare la pressione intraoculare;
• una pachimetria per misurare lo spessore della cornea;
• una gonioscopia per distinguere tra i vari tipi di glaucoma.

In seguito potrebbero essere prescritti:

• uno studio del campo visivo per valutare la sensibilità della retina;
• una tomografia ottica a luce coerente (OCT) delle fibre nervose peripapillari o del segmento anteriore e della bozza filtrante per verificare lo spessore delle fibre nervose intorno al nervo ottico;
• una perimetria computerizzata FDT (frequency doubling technology) per valutare eventuali alterazioni o deficit del campo visivo.

In alcuni casi particolari si prescrivono ulteriori esami:

• un test della sensibilità al contrasto e test dei colori;
• una fluorangiografia per verificare la presenza di aree ischemiche periferiche in caso di glaucoma neovascolare;
• un’iridografia in caso di glaucoma uveitico e neovascolare;
• un’ecografia A-B scan in caso non vi sia possibilità di instillare colliri che dilatano le pupille o in caso di cataratta che renda difficoltosa la esplorazione del fondo oculare.

Oltre a questi esami lo specialista può richiedere a sua discrezione ulteriori test di approfondimento.

Per ridurre le possibilità di insorgenza del glaucoma o rallentarne la progressione è consigliato praticare attività fisica a cadenza regolare e smettere di fumare.

Trattamenti

In Humanitas il glaucoma può essere trattato, almeno inizialmente con terapia medica farmacologica (colliri). Quando questa non fosse sufficiente a ridurre la pressione oculare o il danno del campo visivo progredisca nonostante una riduzione della pressione si ricorre all’intervento chirurgico e in alcuni casi a trattamenti parachirurgici (laser).

I trattamenti chirurgici che eseguiamo in Humanitas sono:

• Trabeculectomia (è l’intervento standard per il glaucoma);
• Impianto drenanti;
• Sclerectomia profonda (in pazienti che presentano già gravi alterazioni del campo visivo);
• Endociclofotocoagulazione;
• Chirurgia della cataratta in casi particolari (pupille miotiche, sinechiate, pseudoesfoliatio lentis) può essere sufficiente a ridurre la pressione oculare o può agevolare l’esecuzione di un successivo intervento per glaucoma.

I possibili trattamenti parachirurgici sono:

• Ciclofotocoagulazione con laser a diodi ( indicata in caso di glaucoma grave non responsivo a tutte le terapie precedentemente provate, sia colliri che interventi chirurgici);
• Iridotomia YAG laser indicata soprattutto per la prevenzione del glaucoma acuto ma anche per risolvere un attacco acuto di glaucoma o nella gestione di pazienti con blocco pupillare posteriore della sindrome da dispersione di pigmento;
• LSLT (trabeculoplastica argon laser): indicata in pazienti giovani che non abbiano valori troppo elevati di tono oculare, o in pazienti intolleranti ai colliri o pazienti che abbiano già subito un intervento per glaucoma con esito non ottimale e tono oculare che inizia a aumentare nuovamente. In alcuni casi anche per dare un supporto alla terapia medica in pazienti che non possono sottoporsi all’intervento chirurgico;
• Iridoplastica laser (indicata in una rara forma di glaucoma, detta sindrome da iride a plateau);
• Goniopuntura laser (si esegue alcuni giorni dopo un intervento di sclerectomia profonda per ottimizzare i risultati dello stesso);
• Argonlisi precoce delle suture del tassello sclerale in pazienti operati di trabeculectomia o impianto Ex-PRESS (si esegue pochi giorni dopo l’intervento per ottimizzare il risultato finale).